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Höhenruder abgerissen

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Ein Absetzflugzeug des Typs PAC 750XL ist am 18. Februar 2024 beim Flugplatz Grenchen abgestürzt, nachdem einer der Fallschirmspringer vom versehentlich ausgelösten Notschirm aus dem Absetzflug gerissen wurde und bei der Kollision mit dem Flugzeug dessen Höhenruder abriss.

Unfallhergang

Das Flugzeug mit dem Kennzeichen HB-TCP, betrieben vom Verein Skydive Grenchen, startete um 12:48 UTC mit dem Piloten und elf Fallschirmspringern an Bord. Nach einem rund 14-minütigen Steigflug erreichte die Maschine die Absetzhöhe von circa 3700 Metern über Grund. Nachdem neun Springer das Flugzeug planmässig verlassen hatten, bereitete sich die letzte Zweiergruppe auf den gemeinsamen Absprung vor.

Bildquelle: Flugzeughersteller NZ Aero.

In diesem Moment kam es beim hinteren der beiden Springer zu einer ungewollten Öffnung seines Notschirms. Der sich entfaltende Schirm zog den Mann schlagartig aus dem Flugzeug. In der Folge kollidierte der Fallschirm-Springer mit dem Höhenruder der Maschine, welches durch die Wucht des Aufpralls vollständig vom Rumpf abgetrennt wurde.

Das Flugzeug war dadurch augenblicklich unkontrollierbar und ging in einen steilen Sinkflug über. Der Pilot setzte noch einen Notruf ab. Rund 90 Sekunden nach der Kollision schlug die Maschine auf einem Feld auf. Der Pilot, der keinen Rettungs-Fallschirm trug, erlitt tödliche Verletzungen. Der Fallschirmspringer, dessen Notschirm sich geöffnet hatte, landete leicht verletzt.

Ursachen und Befunde

Die SUST kommt in ihrem Bericht zum Schluss, dass der Unfall direkt auf die Kollision des Fallschirmspringers mit dem Höhenleitwerk und dessen anschliessende Abtrennung zurückzuführen ist. Als ursächlich für den fatalen Ausgang wird jedoch festgehalten, dass der Pilot keinen Rettungsfallschirm trug. Dies verwehrte ihm die Möglichkeit, das unkontrollierbare Flugzeug zu verlassen. Zwischen dem Verlust der Kontrolle und dem Aufprall vergingen rund eineinhalb Minuten – ein Zeitfenster, das für einen Absprung mit Fallschirm ausgereicht hätte.

Die Untersuchung ergab keine technischen Mängel am Flugzeug oder an der Fallschirmausrüstung. Warum sich der Notschirm ungewollt öffnete, konnte nicht abschliessend geklärt werden. Der entsprechende Auslösegriff wurde nicht mehr aufgefunden.

Interessant ist der Verweis auf eine frühere Sicherheitsempfehlung: Bereits 1998 hatte das damalige Büro für Flugunfalluntersuchungen Piloten von Absetzflugzeugen empfohlen, einen Fallschirm zu tragen. Das Flugbetriebshandbuch des betroffenen Vereins enthielt jedoch keine entsprechenden Vorgaben. Die SUST hat in ihrem Flugunfall-Untersuchungs-Bericht auf Sicherheitsempfehlungen verzichtet.

Tödliche Kombination: Hohes Gras und Rückenwind

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Am 26. Juni 2024 kam es am Sonderlandeplatz Saarmund (EDCS) zu einem tragischen Flugunfall, bei dem der Pilot eines leichten Luftsportgeräts vom Typ SPACEK SD-1 Minisport tödlich verunglückte. Der Untersuchungsbericht der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) führt den Unfall auf einen Kontrollverlust im Anfangssteigflug mit Rückenwind zurück.

Der Unfallhergang

Der 69-jährige Pilot startete gegen 10:00 Uhr Ortszeit von der Piste 27. Zum Unfallzeitpunkt herrschte am Platz eine Ostwindlage mit Windgeschwindigkeiten von etwa 8 Knoten, in Böen bis zu 13 Knoten. Dies bedeutete für den Start auf Piste 27 einen direkten Rückenwind. Das Luftsportgerät hob nach dem Startlauf ab, erreichte jedoch nur eine geringe Flughöhe von etwa 26 Metern über Grund. Augenzeugen beschrieben den Flugzustand als „überzogen“ und das Motorgeräusch als „dumpf“. Kurz darauf kippte die Maschine über die linke Tragfläche ab und stürzte in eine Wiese neben der Piste. Der Pilot erlitt tödliche Verletzungen, das Fluggerät wurde zerstört.

Untersuchungsergebnisse der BFU

Die BFU hat in ihrem Bericht (Aktenzeichen: BFU24-0537-3X) eine Reihe von Faktoren identifiziert, die in ihrer Gesamtheit zum Unfall führten. Eine technische Störung am Fluggerät oder Triebwerk konnte nicht nachgewiesen werden. Das Flugzeug war zudem innerhalb der zulässigen Gewichts- und Schwerpunktgrenzen beladen.

Als kritisch bewertet die BFU die Entscheidung, den Start bei den herrschenden Windverhältnissen mit Rückenwind durchzuführen. Berechnungen ergaben, dass die benötigte Startstrecke sich dadurch erheblich verlängerte und die Steigleistung stark reduziert wurde. Die BFU ermittelte eine benötigte Startstrecke von rund 460 Metern, um eine Höhe von 15 Metern zu erreichen. Ein Start gegen den Wind hätte die Strecke auf 382 Meter verkürzt und eine deutlich größere Sicherheitsmarge zu den Hindernissen im Abflugbereich geboten.

Erschwerend kamen die besonderen Gegebenheiten des Flugplatzes hinzu. Saarmund liegt in einer Senke, was zu unvorhersehbaren Windverhältnissen führen kann. Zudem war die Graspiste uneben und wies teilweise hohen Bewuchs auf.

Eine weitere wesentliche Rolle spielten die behördlichen Auflagen für den Flugplatz. Aufgrund von Bäumen im Abflugsektor der Piste 09 war per NOTAM festgelegt, dass Starts nur auf Piste 27 und Landungen nur auf Piste 09 erfolgen durften. Diese Regelung zwang den Piloten bei der herrschenden Ostwindlage zu einem Start mit Rückenwind.

Der Pilot selbst verfügte über eine gültige Lizenz, hatte jedoch mit rund 20 Stunden in den letzten vier Jahren nur begrenzte Erfahrung auf dem Unfallmuster. Obwohl er ein Selbstbriefing zu den besonderen Platzrundenverfahren unterzeichnet hatte, war er formal nicht für den „Flugbetrieb ohne Flugleiter“ registriert, der zum Unfallzeitpunkt stattfand.

Schlussfolgerungen

Die BFU kommt zu dem Schluss, dass der Unfall auf einen Kontrollverlust durch einen überzogenen Flugzustand im Steigflug mit Rückenwind zurückzuführen ist. Die Kombination aus den anspruchsvollen Windverhältnissen, den behördlichen Auflagen und der geringen Erfahrung des Piloten auf dem Muster führte zu einer Situation, die der Pilot nicht mehr beherrschen konnte. Der Bericht unterstreicht einmal mehr die fundamentalen aerodynamischen Nachteile und Risiken eines Starts mit Rückenwind.

Zu lange auf den Motor verlassen

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Eine Untersuchung des französischen BEA beleuchtet die Risiken einer späten Entscheidung zur Motornutzung bzw. zu einer Aussenlandung bei Segelflugzeugen mit Hilfsantrieb. Ein erfahrener Pilot kollidierte mit Bäumen, nachdem er in geringer Höhe noch versuchte, den Motor in Betrieb zu nehmen.

Am 3. August 2024 ereignete sich bei Blesle (Haute-Loire, Frankreich) ein Unfall mit einer Glaser Dirks DG800 B. Der Pilot musste wegen fehlender Aufwinde eine Aussen-Landung einleiten. Der viel zu spät angesetzte Versuch, den Hilfsmotor in sehr geringer Höhe auszufahren, führte zur Kollision mit dem Gelände.

Fakten zum Unfall

MerkmalBeschreibung
FlugzeugGlaser Dirks DG800 B, Kennzeichen F-CHYD
Datum und Uhrzeit3. August 2024, ca. 13:15 Uhr Lokalzeit
OrtBlesle (43), Frankreich
Pilot73 Jahre, SPL, > 5.300 Flugstunden
FlugartLokaler Privatflug
FolgenSegelflugzeug stark beschädigt, Pilot unverletzt

Flugverlauf

Der Pilot startete um 11:49 Uhr eigenstartfähig vom Flugplatz Issoire – Le Broc. Nach etwa 1 Stunde und 15 Minuten Flugzeit geriet er auf der Suche nach Aufwinden in ein Tal mit ungünstigen thermischen Bedingungen. Nachdem er zehn Minuten lang vergeblich versucht hatte, Höhe zu gewinnen, und sich auf weniger als 100 m / Grund) befand, identifizierte er ein aussenlandetaugliches Feld.

Der Pilot begann eine Platzrunde und fuhr erst im Endanflug in einer Höhe von nur noch etwa 20 Metern über Grund den Motor-Pylon aus. Acht Sekunden später, bevor der Motor überhaupt gestartet werden konnte, kollidierte das Segelflugzeug mit den Baumwipfeln am Rande des Feldes und stürzte ab.

Analyse und Schlussfolgerungen des BEA

Die Untersuchung stützte sich auf Daten des Flugrechners (Oudie) sowie die Aussage des Piloten. Der Pilot gab an, es sei seine gewohnte Praxis, den Motor erst im Endanflug auf ein Aussenlandefeld auszufahren. Diese Taktik solle ihm im Falle eines nicht startenden Motors eine sichere Landung auf dem Feld ermöglichen.

Das BEA identifizierte diese Strategie als entscheidenden Faktor für den Unfall. Das Flughandbuchs der DG800 B empfiehlt, das Ausfahren des Motors und den Start-Vorgang auf einer Sicherheitshöhe von mindestens 400 m über einem geeigneten Landefeld zu beginnen. Ohne geeignetes Landefeld in der Nähe wird eine Höhe von 1’000 m AGL empfohlen.

Das Handbuch warnt explizit, dass allein das Ausfahren des Pylons bei stehendem Propeller die Sinkrate des Flugzeuges bei 90 km/h um 2 m/s erhöht. Diese Leistungs-Verschlechterung wurde dem Piloten in der kritischen, bodennahen Phase zum Verhängnis.

Beitragender Faktor (BEA):

Die Strategie des Piloten, den Motorpylon erst sehr spät und nicht konform mit den Empfehlungen des Flughandbuchs auszufahren und zu nutzen.

Lehren für die Sicherheit

Das BEA verweist auf frühere Unfälle mit ähnlichem Muster, bei denen Piloten sich zu lange auf die Verfügbarkeit des Hilfsmotors verliessen und die Entscheidung zur Aussenlandung zu spät trafen. Ein übermässiges Vertrauen in die Technik und die Unterschätzung der Leistungs-Abnahme bei ausgefahrenem Pylon führen dazu, dass die im Flughandbuch festgelegten minimalen Sicherheitshöhen missachtet werden.

Dieser Unfall unterstreicht die Notwendigkeit, die Entscheidung zur Nutzung des Hilfsantriebs frühzeitig und in ausreichender Höhe zu treffen, um genügend Spielraum für eventuelle Fehlfunktionen und eine saubere Einteilung einer Aussenlandung zu haben.

-> Vollständiger Untersuchungsbericht des französischen BEA

Gewissenhafte Flug-Vorbereitung

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Autor: Ernst Willi

Man mag als Pilot das Thema Sicherheit eigentlich kaum mehr hören, zu oft ist es auf allen Informations-Kanälen, Veranstaltungen, online- und Print-Medien präsent. Ich vergleiche diesen (unerwünschten) geistigen Abwehr-Effekt mit ständigem Alarmismus, welcher dazu führt, überhaupt nichts mehr hören zu wollen. «Nicht-mehr-zuhören-wollen» hiesse aber in unserem Fall, von bereits gemachten, teilweise fatalen Fehlern anderer nichts mehr zu lernen und selbst von vergleichbaren Ereignissen getroffen zu werden, was sich eigentlich niemand leisten kann, egal, wie erfahren man als Pilot/-in ist.

Heute befassen wir uns mit dem auf den ersten Blick unspektakulären Thema «gewissenhafte Flug-Vorbereitung». In den über 40 Jahren, in denen ich inzwischen fliege, habe ich in meinem direkten Umfeld wegen unkonzentrierter Flug-Vorbereitung mehrere Todesfälle und schwere Material-Schäden erlebt. Sie wären mit wenig Aufwand vermeidbar gewesen.

01 Rumpf eingedrückt

Im ersten Fall fährt der Pilot in der vermeintlichen Hektik beim Flugzeug-Aufbau das Fahrwerk nicht vollständig aus, bzw. er «verkniet» den Fahrwerkshebel nicht korrekt in der Schiebe-Kulisse an der Seitenwand. Er lässt sich von seinen Kameraden, die «keinen Zeitdruck aufbauen, aber natürlich so schnell wie möglich ihre Flugzeuge auch montieren wollen», unbewusst drängen. Man will sich ja in der Startreihe die optimale Position sichern. An diesem Tag fällt dieser Plan allerdings für meinen Freund vollständig ins Wasser, bzw. zu Boden. Denn nach wenigen Metern Flugzeug-Schiebens und beim Überrollen des ersten kleinen Hindernisses auf dem unruhigen Rollweg knallt seine wunderschöne Maschine mit voller Wucht auf den Boden, weil plötzlich das Fahrwerk einklappt. Auf Französisch heisst das treffend: «se casser la figure…».

Schaden: Zu sehen sind verschiedene Kratzer und aufgesprungener Lack, aber auch eine eingeschlagene Rumpfwanne und abgebrochene Fahrwerksklappen, was eine kostspielige Reparatur und mehrere Wochen fliegerischer Abstinenz auslöst. Die Kameraden, die zuvor zur Eile drängten, werden in ihrem Tatendrang ebenfalls gebremst, schliesslich muss der schwere Flieger mit vereinten Kräften wieder auf sein Hauptrad gehievt und auch wieder abgebaut werden.

Ursache: Zeitdruck, selber gemachter Stress.

Lösung: Konzentriert, ruhig und gewissenhaft arbeiten, nicht ablenken lassen. Checkliste benutzen oder selber erstellen, wenn nötig mit Illustrationen statt nur Prosa-Text.

Fazit: eine völlig sinnlose und unnötige Aktion, die mit einer Sekunde konzentrierter Aufmerksamkeit hätte vermieden werden können. Immerhin war hier nur Materialschaden zu beklagen.

02 Wenn ein Vogel seine Flügel verliert

Ähnlich, wenn auch mit schlimmeren Folgen, verläuft der nächste Vorfall. Während des Flugzeug-Aufbaus vergisst der Pilot, den Hauptbolzen einzuführen. Möglich ist das nur, weil bei diesen Flugzeugtyp bei korrekter Montage der Flügel ein Metall-Stift in den gegenüberliegenden Flugzeug-Holm «eindringt» (Zunge-Gabel-Prinzip). Damit halten die beiden Flügel erstmal zusammen, bis sie in einem nächsten Arbeitsschritt durch den zentralen Hauptbolzen endgültig fixiert werden, welcher dann Rumpf und Flügel gleichermassen zusammenhält.

Bemerkt hat den fehlenden Hauptbolzen niemand. Beim Wegziehen des Flugzeuges mit einem Auto verliert das Flugzeug allerdings bei den ersten Unebenheiten beide Flügel. Sie fallen zu Boden, das Fahrzeug schleppt sie ein paar Meter mit, bis der Pilot das Malheur mit Schrecken entdeckt.
Dieser Hauptbolzen, der in die oben abgebildete Holm-Öffnung in der Bildmitte eingeführt werden muss, verhindert, dass sich die Holme des Segelflugzeuges lösen. Die Last der Flügel tragen dabei die in die jeweils gegenüberliegende Flügelwurzel greifenden Holm-Stifte.

Schaden: Beim Sturz auf den Boden und durch den Schleppvorgang richten die beiden Flugzeugholme im Rumpf-Innern allerdings erheblichen Schaden an. Die obere Rumpf-Abdeckung reisst unter der Hebelkraft der zu Boden fallenden Flügelholme, die Holmauflage am Rumpf nimmt Schaden, die Steuergestänge der gemischten Wölbklappen-/ Querruder-Steuerungen sind nach dem Unfall verschoben und müssen aufwändig repariert werden. Dass damit der Fliegerurlaub ein verfrühtes Ende findet, ist klar.

Ursache: Ein mit Fallschirm, Montagewerkzeug, Batterien, Karten und Trinkschlauch gut gefüllter Cockpit-Innenraum, der die Übersicht erschwert, kombiniert mit einer kurzen Ablenkung beim Flugzeugaufbau.

Lösung: Konzentriert arbeiten, nicht ablenken lassen. beim Arbeiten Ordnung halten. Montagewerkzeug in einer übersichtlichen Tasche aufbewahren, damit man auf einen Blick erkennt, was übrig ist.

Fazit: Kleine Ursache, grosser Schaden. Man will sich nicht vorstellen, wenn der fehlende Hauptbolzen auch im weiteren Check-Prozedere nicht aufgefallen wäre, wenn das Flugzeug bis zum Abheben «an einem Stück» geblieben wäre, bis zur ersten Windböe nur gehalten von den beiden Holmen-Spitzen und etwas Klebeband. So gesehen, hatte der Pilot «Glück im Unglück».

03 Höhenruder löst sich

In dieselbe Kategorie «eigentlich unmöglicher Fehler» gehört eine nicht eingeführte und fixierte Höhenruder-Schraube an einem Schleicher-Flugzeug, was fatal endet. Bei diesem Flugzeug muss das Höhensteuer vorne auf dem T-Leitwerk mit einer Schraube fixiert werden, die ihrerseits mit einem gespannten Metallstift gesichert ist, die in eine der eingelassenen Schraubenvertiefungen greift und verhindert, dass sie sich durch allfällige Vibrationen selber «ausdreht». Das Höhensteuer wird hinten über einen l’Hôtelier-Verschluss an die Steuerstange angeschlossen und mit Sicherheitsnadel oder Wedekind-Hülsen gesichert.

Ohne eine sichere Verbindung des Höhenruders und Höhensteuers zum Rumpf ist fliegen unmöglich. So vielfältig die Segelflugzeug-Typen der letzten Jahrzehnte sind, so unterschiedlich sind auch die Verbindungs-Systeme. Von manuell zu schliessenden und zu sichernden Anschlüssen bis zu halbautomatischen Verbindungen ist alles möglich.

Dieser Fall ist schon mehrere Jahre her, unvergessen bleibt allerdings der kurz nach dem Start im Flugzeugschlepp aus etwa 150 m Höhe abgestürzte Pilot, der leider keine Chance hat, diesen selber verursachten Unfall zu überleben.

Schaden: Pilot verstorben, Flugzeug zerstört.

Ursache: Unkonzentriertheit, Vergesslichkeit, Ablenkung, keine Checkliste verwendet, bzw. Ruderwirkung und -Befestigung vor dem Start nicht kontrolliert.

Lösung: Flugzeug gewissenhaft und konzentriert aufbauen, nicht ablenken lassen. Ordnung beim Arbeiten halten. Montagewerkzeug in einer übersichtlichen Tasche aufbewahren, damit man auf einen Blick erkennt, was übrig ist. Leicht erfassbare, Checkliste mit nummerierten Einzelschritten verwenden. Beispiele finden Sie hier.

Fazit: Der Checklisten-Punkt «Steuer-Kontrolle» wird nicht durchgeführt. Einfach vermeidbarer, leider tödlicher Unfall.

Die Liste wäre verlängerbar, für die Hauptbotschaft reichen die beschriebenen Unfälle jedoch aus. Tragisch ist für mich auch mit jahrelangem Abstand zu den Unfällen, dass sie mit dem geringstmöglichen Aufwand zu verhindern gewesen wären: eine Spur mehr Aufmerksamkeit und konzentriertes Arbeiten während des Flugzeug-Aufbaus.

Haben Sie selber eine heikle Situation im Segel- oder Motorflugsport erlebt und überstanden und möchten andere Pilotinnen und Piloten vor ähnlichen Situationen bewahren? Dann schreiben Sie mir unter „cinque@flieger.news“. Wir veröffentlichen im Rahmen dieser Serie auch Ihr Erlebnis (anonymisiert).

Jets der Frecce Tricolori in der Luft kollidiert

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Bei einer Flugschau auf der Insel Pantelleria bei Sizilien kam es zu einem gefährlichen Zwischenfall: Drei Jets der italienischen Kunstflugstaffel Frecce Tricolori berührten sich in der Luft. Trotz Beschädigungen gelang allen Piloten eine Notlandung, einer wurde leicht verletzt.

Die Maschinen vom Typ Aermacchi MB-339 – Pony 6, 8 und 9 – wurden beim Zusammenstoß beschädigt. Fachleute werten die erfolgreiche Landung als Beweis für das Können der Piloten.

Die Frecce Tricolori sind weltweit bekannt, werden aber auch mit dem schweren Flugtagunglück von Ramstein 1988 in Verbindung gebracht, bei dem 70 Menschen starben. Der aktuelle Vorfall ereignete sich offenbar während eines sogenannten „Split“-Manövers, ähnlich dem damals geflogenen „Durchstoßenen Herz“. Die Ursache ist noch unklar – menschliches oder technisches Versagen sowie äußere Einflüsse gelten als mögliche Gründe. Fotos: ‚facebook‘.

Segelflugzeug trennt Stromleitung

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Am Samstag, 5. April, rückte die Feuerwehr des Departements Alpes-de-Haute-Provence in der Gemeinde Saint-Geniez (Alpes-de-Haute-Provence) zu einem Flugunfall aus. Ein Segelflugzeug hatte in der Gemeinde Saint-Geniez in der Nähe des Flugplatzes Sisteron eine Aussenlandung versucht. Der 62jährige Pilot wurde dabei leicht verletzt. Das Segelflugzeug riss kurz vor der Landung eine Mittelspannungs-Leitung entzwei.

Nur leicht verletzt
Ein Fahrzeug zur Rettung von Opfern, ein Fahrzeug zur Straßenrettung und ein Führungs-Offizier der Feuerwehr „Alpes-de-Haute-Provence“ wurden eingesetzt, um sich um den Piloten zu kümmern. Insgesamt waren drei Maschinen und sieben Feuerwehr-Leute bei diesem Unfall im Einsatz. Der Pilot trug bei der misslungenen Landung (nur) leichte Traumata davon. Er wurde in ein Krankenhaus in der Umgebung evakuiert. Photo: ‚DR / La Provence‚.

Bei einem Unfall besser die Aussage verweigern

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Als Pilot oder Fluglehrer steht man bei einem Unfall mit Personenschäden oder grossen Sachschäden naturgemäss im „Fadenkreuz“ der Ermittlungsbehörden. Die am 7. Januar 2025 in der Schweiz in Kraft tretende Revision der Verordnung über Sicherheits-Untersuchungen bei Zwischenfällen im Verkehrswesen (VSZV) beinhaltet Anpassungen, die von der jahrzehntelangen Zielsetzung, die Unfallursachen als Prävention für Wiederholungen herauszufinden, tritt in den Hintergrund. Wichtiger ist es nun, „Schuldige zu finden“. Kaum ausdenken mag man sich die künftigen Folgen bei Fahrlässigkeit oder mangelnder Sorgfalt.

Hintergrund der Revision
Die bisherige VSZV blieb 70 Jahre unangetastet, was eine Revision durchaus rechtfertigt. Die Anpassungen treffen die Erwartungen der Luftfahrtbranche aber nicht. Mit wenigen Ausnahmen sind sie oberflächlich und bei der Lösung grundlegender Probleme der Flugunfalluntersuchung unwirksam. Mehrere Neuerungen dürften sich leider sogar kontraproduktiv auswirken.

Hier sind die wichtigen Punkte der revidierten Verordnung über Sicherheitsuntersuchungen von Zwischenfällen zusammengefasst:

  • Anpassungen im Meldeverfahren
    Vorberichte werden nicht mehr direkt an die Strafverfolgungs-Behörden weitergeleitet. Mitarbeitende der SUST sind im Sinne der „Just Culture“ von ihrer personalrechtlichen Anzeige-Pflicht entbunden.
  • Öffentliche Zugänglichkeit: Abschlussberichte sind auf der Webseite der SUST öffentlich zugänglich, auch für Strafverfolgungsbehörden. Obwohl diese Anpassungen auf den ersten Blick positiv scheinen, werden sie wenig Nutzen bringen. Vorberichte enthalten meistens nur allgemein bekannte Informationen. Hauptressource für rechtliche Verfahren bleiben die Schlussberichte.
  • Umstrittene Regelungen
    Verkürzte Begutachtungsfrist: Die Frist für Stellungnahmen zu Abschlussberichten wurde von 60 Tagen auf 30 Tage reduziert. Abschaffung von Artikel 40: Diese Änderung hebt die Pflicht der SUST auf, betroffene Personen über ihr Aussage-Verweigerungsrecht zu informieren. Ohne klare Hinweise auf ihre Rechte könnten Betroffene versucht sein, irreführende Aussagen zu machen, was ihre rechtliche Ausgangslage verschlechtern kann und den ursprünglichen Gedanken der Flugunfall-Untersuchungen, Ursachen herauszufinden, um künftig ähnliche Vorfälle zu vermeiden, zunichte macht.
  • Unfall-Prävention
    Die Idee einer generellen Aussagepflicht gegenüber der SUST, wie sie in anderen ICAO-Mitgliedstaaten diskutiert wird, ist in der Schweiz aufgrund ihrer besonderen Praxis nicht umsetzbar. Die Schweiz hat unter ICAO-Anhang 13 einen weitreichenden Vorbehalt eingebracht, der es ermöglicht, den Strafbehörden nicht nur Abschlussberichte, sondern auch alle Flugunfall-Untersuchungsakten zugänglich zu machen. Ausgenommen sind Befragungs-Protokolle. Dies führt jedoch in den meisten Fällen zu einem nur scheinbar wirksamen Schutz.
  • Praktische Herausforderungen
    Zwar dürfen Befragungs-Protokolle und daraus gewonnene Erkenntnisse in Straf-Verfahren wie bisher nicht verwendet werden, jedoch ist eine Trennung zwischen Erkenntnissen der SUST und denen, die auf Befragungen beruhen, schwer nachvollziehbar. Dadurch können Piloten in juristische Schwierigkeiten geraten.

Empfehlungen für Piloten:
Um diese neuen Herausforderungen zu meistern, sollen Luftsportler

  • Erst einmal keine Aussagen machen: Bei ersten Befragungen durch SUST oder Polizei sollten Piloten aber ihre Bereitschaft erklären, später Informationen zu geben.
  • Spezialisierte Rechtsberatung einholen: Besonders bei Vorfällen mit Verletzten, Todesfällen oder erheblichem Sachschaden sollten Piloten einen auf Luftfahrtrecht spezialisierten Anwalt konsultieren.
  • Eine frühzeitige juristische Vertretung, insbesondere vor formellen Befragungen, ist wichtig, um Risiken im Zusammenhang mit Vorwürfen von Fahrlässigkeit oder Gefährdung zu minimieren.

Fazit
Die revidierte VSZV bringt verfahrensrechtliche Änderungen mit sich, aber Vieles bleibt weit hinter den Erwartungen der Luftfahrtbranche zurück. Die Abschaffung von Artikel 40 und die Verkürzung der Begutachtungsfrist müssen zu höherer Wachsamkeit bei Piloten und juristischen Beratern führen. Besonders bei Unfällen mit Personenschäden oder grossen Sachschaden müssen Luftsportler die rechtlichen Schutzmechanismen im eigenen Interesse wahren und früh juristische Experten beiziehen.

Erfahrung kann töten

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Es gibt drei Möglichkeiten, abzustürzen. Die erste ist mit Faktoren verbunden, die außerhalb unserer Kontrolle liegen, wie z. B. ein Seilriss in 50 Metern Höhe, ohne dass wir geradeaus landen können. Wir neigen dazu, uns über diese Art von Ereignissen unverhältnismäßig große Sorgen zu machen, obwohl sie nur einen sehr geringen Anteil an Unfällen ausmachen. Der zweite Punkt betrifft Mängel in der grundlegenden Flugtechnik. Dazu gehören Situationen wie die Verwechslung des Fahrwerks- mit dem Klappenhebel und das sinnlose Auf- und Abbewegen des Hebels, während man über die gesamte Länge der Startbahn saust. Mangelnde Erfahrung oder Unerfahrenheit sind in der Regel die entscheidenden Faktoren. Selbstgefälligkeit oder Unvertrautheit mit einem neuen Flugzeugsystem können jedoch auch erfahrene Piloten treffen.

Die dritte Art von Unfällen beinhaltet kritische Fehler im Urteilsvermögen oder in der Entscheidungsfindung. Dies ist der Punkt, an dem viele von uns in ernsthafte Schwierigkeiten geraten. Unfälle im Zusammenhang mit der Frage, wann man einen Streckenflug abbrechen und sich für eine Landung entscheiden soll, fallen in diese Kategorie. Ebenso wichtig ist die Frage, wann man eine Flugaufgabe aufgibt oder definitiv feststellt, dass die Bedingungen zu schwierig sind. Damit sind etwa Unfälle erfahrener Piloten gemeint, die sich zu spät zum Abbruch ihrer Flüge entschlossen oder bei denen sich die Piloten „treiben liessen“, schwieriges Wetter suchten und sich dann in Situationen manövrierten, die nicht mehr zu retten waren.

Warum ist es schwer, nicht in diese Falle zu geraten?
Das grundlegende Problem ist, dass die Segelfliegerei das Überschreiten der Sicherheitsgrenzen nicht verzeiht. Leider sind diese Grenzen nicht klar definiert. Das Segelflugzeug fliegt, bis es nicht mehr fliegt und ins Trudeln gerät. Wir können eine Baumreihe über dem letzten Feld vor dem Flugplatz oder über dem Gipfel eines Bergrückens solange überfliegen, bis es einfach nicht mehr geht. Das Ergebnis ist, dass wir entweder unversehrt bleiben oder einen Unfall verursachen. Tragischerweise hilft hier Erfahrung nicht immer. Schlimmer noch: Wenn wir unseren Spielraum stetig erweitern, können wir langsam in ein Gebiet vordringen, in dem wir ernsthaft gefährdet sind. Im Idealfall erschrecken wir uns nur, bevor wir zu weit gehen, aber nicht jeder hat so viel Glück.

Was noch wichtiger ist: Je geringer unser Spielraum wird, desto mehr geraten wir in eine Grauzone, in der wir die Kontrolle über die Situation verlieren könnten. Selbst der beste Pilot kann seine Fluggeschwindigkeit nur innerhalb bestimmter Grenzen halten, z. B. +- 1 Knoten. Wenn sich sein Flugzeug genau an der Grenze zum Strömungsabriss befindet, besteht eine 50%-Chance, dass er scheitert. Wenn man diese Logik auf andere Situationen überträgt, wie tief können wir dann zuverlässig über eine Baumgrenze fliegen? Oder wie tief können wir in der Nähe eines Feldes thermisch fliegen? Und wenn wir es ein-, zwei-, zehn- oder zwanzigmal schaffen, heißt das dann, dass wir es auch 100- oder 1000-mal schaffen können? Das Problem ist, dass wir nur ein einziges Mal versagen müssen, damit das Spiel vorbei ist. Quelle/Übersetzung/vollständiger Bericht aus: ‚Soaring Economist‚.

Horror-Unfall: Rückwärts in Propeller gelaufen

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Eine junge Frau ist bei einem Unfall auf einem Flugplatz in Kansas ums Leben gekommen, nachdem sie beim Fotografieren rückwärts in einen sich drehenden Flugzeugpropeller gelaufen war.

Am Samstagnachmittag, 26. Oktober 2024, erhielt die Zentrale von Sedgwick County eine Meldung über einen Unfall auf dem Cook Airfield in Derby, Kansas. Derby ist der größte Vorort von Wichita. Als die Einsatzkräfte am Unfallort eintrafen, fanden sie eine Frau, vermutlich Mitte 30, die sich beim Fotografieren von Menschen, die in Flugzeuge ein- und aussteigen, schwer verletzt hatte, als sie rückwärts laufend in einen sich drehenden Flugzeugpropeller geriet. Beim Unfallopfer handelte es sich um eine Fallschirmspringerin und Fotografin. Die Frau wurde in kritischem Zustand in ein örtliches Krankenhaus transportiert, wo sie leider ihren Verletzungen erlag.

Segelflugzeug stürzte auf Tankstelle

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In Bamberg ist am Sonntag, 29. September ein Segelflugzeug auf ein Tankstellen-Gelände gestürzt. Nach Angaben der Polizei war der 58jährige Pilot im Landeanflug auf den Bamberger Flugplatz gewesen. Aus bislang ungeklärter Ursache touchierte der Segelflieger eine Preisanzeigetafel und stürzte auf das Tankstellengelände.

Pilot schwer verletzt
Der Pilot konnte aus dem Flugzeug geborgen werden, erlitt aber schwere Verletzungen. Weitere Personen wurden nach Angaben der Polizei nicht verletzt. Allerdings wurden zwei geparkte Fahrzeuge beschädigt, der Betankungsbereich wurde nach Angaben der Polizei aber nicht beschädigt. Nach ersten Schätzungen beläuft sich der Schaden auf rund 80’000 Euro.

Großeinsatz für Rettungskräfte
Ein Experte der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung hat noch am Sonntag-Nachmittag vor Ort die Ermittlungen übernommen. Ein Großaufgebot von Rettungs-Kräften sei im Einsatz gewesen, da am Anfang nicht klar war, ob auch für die Bevölkerung eine Gefahr rund um die Tankstelle ausgehe, so ein Polizeisprecher. Dies sei allerdings nicht der Fall gewesen. Quelle: ‚Bayerischer Rundfunk‚. Bild: ‚Feuerwehr Bamberg‘.

Wenn Alles schief geht.

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Flugverlauf der Kollision am Piz Neir mit fünf Todesopfern.

Beim Flug der HB-KLB handelte es sich um einen privaten Flug. Nebst dem erfahrenen Piloten auf dem linken vorderen Sitz (im Folgenden Pilot A genannt) befanden sich drei Passagiere an Bord. Der Passagier auf dem vorderen rechten Sitz war im Besitz einer Privatpilotenlizenz für Flugzeuge (im Folgenden Pilot B genannt) und war, wie auch Pilot A, Mitglied bei der Groupe de Vol à Moteur de Neuchâtel (GVMN). Der Flug sollte vom Flugplatz Neuchâtel (LSGN) zum Flugplatz Samedan (LSZS), von dort weiter zum Flugplatz Locarno (LSZL) und schliesslich gleichentags wieder zurück nach Neuchâtel führen. Beim Flug der HB-3412 handelte es sich um einen privaten Flug eines erfahrenen Streckenflugpiloten ab dem Flugfeld Amlikon (LSPA).

Flugverlauf HB-3412 bis zur Kollision

Am Samstag, 12. Juni 2021 um 12:15 Uhr, startete der Segelflugpilot mit dem einsitzigen Segelflugzeug ASW 27-18, eingetragen als HB-3412, mittels Windenschlepp auf der Piste 27 des Flugfeldes Amlikon (LSPA). Nach Höhengewinn in der Umgebung des Flugfeldes Amlikon flog er via Walensee, Glarnerland, Disentis, Airolo und auf der Südseite des Rhonetals bis zum Matterhorn, wo er um 15:33 Uhr auf einer Flughöhe von rund 3700 m/M wendete. Auf dem Rückflug wählte der Segelflugpilot dieselbe Route bis Airolo und gelangte von dort via Valsertal zum Safiental. Danach flog er auf südöstlichem Kurs zum Piz Platta, wo er kreiste, Höhe gewann und um 17:25:47 Uhr auf einer Höhe von 3450 m/M in Richtung Piz Neir abgleitete. Der Segelflugpilot benutzte während des Fluges Zusatzsauerstoff aus einer mitgeführten Sauerstoffanlage.

Flugverlauf HB-KLB bis zur Kollision

Das viersitzige Motorflugzeug DR 400/140 B, eingetragen als HB-KLB, startete um 15:29 Uhr in Neuchâtel (LSGN) zum Flug nach Samedan (LSZS), wo das Flugzeug nach einer Route via Thunersee, Grimselpass, Hinterrhein und den Julierpass um 16:35 Uhr auf der Piste 03 landete. Während rund 40 Minuten flog das Flugzeug dabei auf Druckhöhen zwischen etwa 10 000 und 13 000 ft, wobei den Insassen kein Zusatzsauerstoff zur Verfügung stand. Die Piloten standen während dieses Flugabschnitts zunächst in Kontakt mit dem Fluginformationszentrum Genf, danach mit dem FIC Zürich, wobei der Sprechfunk mit dem FIC Genf vom Piloten B auf Französisch und derjenige mit dem FIC Zürich vom Piloten A auf Englisch durchgeführt wurde. Der Pilot B machte auf diesem Flugabschnitt mit seiner mitgeführten Kamera zahlreiche Foto- und Videoaufnahmen.

Während einer kurzen Pause in Samedan wurde vom Piloten A eine Fluganmeldung für den Weiterflug nach Locarno ausgefüllt, auf der unter «Route» zunächst «Julier» vermerkt, dies dann aber durchgestrichen und durch «Maloja» ersetzt wurde. Ausserdem wurde unter «Personen an Bord» die Zahl «03» vermerkt. Anschliessend begaben sich die vier Personen wieder zum Flugzeug und nahmen die identischen Sitzpositionen wie beim Flugabschnitt zuvor ein. Um 17:16 Uhr meldete sich der Pilot A wieder auf der Frequenz des Flugplatzinformationsdienstes für den Weiterflug nach Locarno und erhielt u. a. ein QNH2 von 1025 hPa. Auf die Frage nach der Abflugroute antwortete der Pilot A nach etwas Zögern mit «Maloja». Um 17:19 Uhr startete die HB-KLB auf der Piste 03 und flog in einem kontinuierlichen Steigflug via den linken Gegenanflug (downwind) in Richtung St. Moritz, wo sich der Pilot A um 17:25 Uhr beim AFIS abmeldete. Vier Fotos, die vom Piloten B auf dem rechten vorderen Sitz zwischen etwa 17:24 Uhr und 17:27 Uhr aufgenommen wurden, zeigen, dass das Flugzeug anschliessend der rechten Talseite folgend in Richtung Julierpass flog.

Um 17:27:52 Uhr meldete sich der Pilot A beim FIC Zürich mit der Information, dass sie soeben den Julierpass auf 10 000 ft überquert hätten und via San Bernardino und Bellinzona nach Locarno weiterfliegen wollten. Auf dem Radardisplay des Fluginformationsdienstmitarbeiters war die HB-KLB ab 17:28:02 Uhr als Radaretikette sichtbar. Diese enthielt zu diesem Zeitpunkt lediglich die Information, dass es sich um einen VFR-Verkehr mit Transpondercode 7000 handelte.

Der FISO übermittelte ein QNH von 1021 hPa und forderte auf, als nächsten Wegpunkt San Bernardino zu melden. Der Pilot A bestätigte den Meldepunkt San Bernardino und erklärte, dass er den Anfang der Meldung nicht verstanden habe, worauf der FISO das QNH von 1021 und den Meldepunkt San Bernardino wiederholte. Dies wurde im Anschluss vom Piloten A korrekt zurückgelesen, mit Ende des Funkspruchs um 17:28:42 Uhr.

Kollision und Absturz

Unmittelbar nach Ende dieses Funkspruches, d. h. innerhalb der nächsten maximal fünf Sekunden, kam es rund 350 m westlich des Piz Neir auf einer Höhe von fast 3200 m/M und rund 600 m über Grund zur Kollision zwischen der HB-KLB und der HB-3412. Die HB-3412 befand sich dabei etwas höher als die HB-KLB, so dass die Propellerspitzen der HB-KLB auf der Unterseite der linken Tragfläche der HB-3412 Einschnittspuren hinterliessen. Darüber hinaus kam es mit grosser Wahrscheinlichkeit zu einem Kontakt im Bereich der Heckpartien der beiden Flugzeuge. Die HB-KLB verlor in der Folge Teile, darunter das linke und rechte Teilstück des Höhenleitwerks, und prallte rund 600 m nordwestlich des Kollisionspunktes in einer mit viel Schnee gefüllten Mulde auf dem Boden auf. Die Insassen wurden beim Aufprall tödlich verletzt, das Flugzeug zerstört. Der automatische 406-MHz-Notsender ELT, der in der HB-KLB eingebaut war, wurde beim Aufprall aktiviert, aber aus der Flugzeugstruktur herausgerissen und etliche Meter vom Wrack weggeschleudert; das Antennenkabel wurde dabei abgerissen.

Die HB-3412 verlor schnell an Höhe in Richtung des stark ansteigenden Geländes. Der Pilot warf die Haube des Segelflugzeuges ab, verliess das Cockpit und betätigte den Auslösegriff des Rettungsfallschirms. Er erlitt beim Aufprall auf den Boden tödliche Verletzungen; der Fallschirm wurde offen am Boden vorgefunden. Es gibt keine Hinweise, dass der Rettungsfallschirm nicht funktionstüchtig gewesen wäre. Das Segelflugzeug prallte in der Nähe auf einem steilen, schneebedeckten Hang auf und rutschte etliche Meter ab, bevor es in Rückenlage an einem Felsblock, knapp 100 m nordöstlich des Kollisionspunktes, zum Stillstand kam. Der Schalter des automatischen ELT älterer Bauart, der in der HB-3412 eingebaut war, befand sich in der Stellung «OFF»; entsprechend konnte der ELT keine Notsignale aussenden. Das Höhenleitwerk der HB-3412 konnte nicht aufgefunden werden.

Kollisionswarnsystem und Transponder

Die HB-KLB war mit einem Kollisionswarnsystem5 vom Typ Garrecht TRX-2000 ausgestattet, dessen Anzeigegerät sich im unteren Bereich des Instrumentenpanels, leicht rechts der Mitte befand. Das System vereinte einen ADS-B6/Transponderempfänger mit einem integrierten Flarm-Modul7 in einem Gerät. Von der technischen Auslegung her konnte dieses Gerät somit grundsätzlich vor Luftfahrzeugen warnen, die entweder mit ADS-B out, Transponder oder Flarm ausgestattet waren.

Das Flarm-Modul enthielt jedoch eine nicht aktualisierte Firmware-Version und war daher nicht funktionstüchtig, d. h. das Gerät konnte weder Flarm-Signale von anderen Luftfahrzeugen empfangen, noch selber entsprechende Signale an andere Luftfahrzeuge aussenden. Aufgrund des technischen Designs des Kollisionswarngerätes waren als Folge des funktionsuntüchtigen Flarm-Moduls auch die anderen Funktionalitäten des Systems (ADS-B/Transponder) nicht mehr gegeben. Die Instandhaltung des Flarm-Systems wurde intern durch die GVMN gemacht; es war bekannt, dass eine Aktualisierung der Firmware notwendig gewesen wäre, es war hingegen nicht bekannt, dass das Flarm-System im Falle der Nicht-Aktualisierung komplett funktionsuntüchtig war. Gemäss Angaben der GVMN sei das Flarm-System nie komplett befriedigend gewesen, da keine Aussenantennen installiert waren; weiter sei der Bildschirm nicht gut ablesbar gewesen. Daher sei das Kollisionswarnsystem von den Piloten nicht wirklich benutzt worden; auch hätten gewisse Piloten das System mittels des vorhandenen Schalters deaktiviert. Dieser Schalter wurde nach dem Unfall in der Stellung «OFF» vorgefunden. Weiter wurde nach dem Unfall festgestellt, dass die Lautstärke für die akustischen Alarme des Kollisionswarngerätes auf 0 % eingestellt war. Die HB-KLB war weiter mit einem kombinierten PFD10/MFD11 vom Typ Garmin G500 GDU12 620 ausgestattet. Dieses System bot grundsätzlich die Möglichkeit, auf dem MFD anderen Verkehr darstellen zu lassen, sofern entsprechende Empfänger (ADS-/Transponder, Flarm) angeschlossen waren. Dies war bei der HB-KLB nicht der Fall.

In der HB-KLB war weiter ein Mode-S-Transponder vom Typ Garmin GTX 328 eingebaut, der nicht über eine ADS-B out Funktionalität verfügte. Radarechos der HB-KLB wurden sowohl während des Fluges von Neuchâtel nach Samedan wie auch während des Unfallfluges registriert.13 Die während des Unfallfluges registrierten Radarechos wurden von einer Radar-Bodenstation auf dem Lukmanierpass empfangen. Diese Station konnte Mode-A/C-Signale verarbeiten, aber keine Mode-S-Signale. Grundsätzlich entspricht der Antwort-Mode des Transponders dem Anfrage-Mode der Bodenstation. Entsprechend antwortete der Mode-S-Transponder der HB-KLB auch im vorliegenden Fall auf die Anfrage des Radars nur mit Mode-A/C-Signalen.

HB-3412, Allgemeines

Im Flugzeug war ein automatischer ELT älterer Bauart eingebaut, der nur auf 121.5 und 243 MHz senden konnte, nicht aber auf 406 MHz. Der ELT konnte somit nicht beim BAZL registriert werden.

Kollisionswarnsystem und Transponder

An der HB-3412 hatten im März 2021 umfangreiche Anpassungen an der Avionik stattgefunden, in deren Zug von einem Avionik-Fachbetrieb ein neuer Flugdatenrechner, ein neues Kollisionswarnsystem sowie ein neuer Transponder14 installiert worden waren.

Das Kollisionswarnsystem15 vom Typ PowerFlarm Fusion war im Instrumentenpilz verbaut und vereinte einen ADS-B/Transponderempfänger und ein Flarm-Modul in einem Gerät. Dieses konnte von der technischen Auslegung her somit grundsätzlich vor Luftfahrzeugen warnen, die entweder mit Flarm, ADS-B out oder Mode-S-Transponder16 ausgestattet waren17. Die Anzeige erfolgte auf dem Bildschirm des Flugdatenrechners, der sich zentral im Instrumentenpanel befand, bzw. auf dem Display des Variometers V8 rechts oberhalb davon. Der Mode-S-Transponder vom Typ Air Avionics VT-01, der im vorliegenden Fall auch über eine ADS-B out Funktionalität verfügte, war ebenfalls im Instrumentenpilz verbaut und wurde über eine im Instrumentenpanel integrierte Einheit bedient. Für den gesamten Flug der HB-3412 wurden keine Radarechos bzw. ADS-B Daten registriert.

Aufzeichnungen

HB-KLB

Es liegen keine Datenaufzeichnungen aus der HB-KLB vor. Da das Flarm-System wahrscheinlich nicht eingeschaltet, aber ohnehin nicht funktionstüchtig war, wurde insbesondere auch kein Flugweg aufgezeichnet. Weiter war ein Flugdatenrekorder des Herstellers ISEI20 eingebaut, der verschiedene Parameter, darunter den Flugweg, aufzeichnete. Dieser Rekorder konnte jedoch nicht aufgefunden werden.

HB-3412

Bei der HB-3412 konnten sowohl die Datenaufzeichnungen aus dem installierten Flugdatenrechner vom Typ LX9070 als auch diejenigen aus dem Kollisionswarnsystem PowerFlarm Fusion ausgelesen werden. Die Daten zeigten eine sehr gute Übereinstimmung. Neben der Flugwegaufzeichnung wurden viele weitere Daten registriert, darunter der Umgebungslärmpegel. Die während der letzten aufgezeichneten Minute registrierten Daten aus dem Flugdatenrechner sind in Abbildung 6 dargestellt und zeigen einen markanten, sprunghaften Anstieg des ENL um 17:28:47 Uhr. Um 17:29:02 Uhr wurde der letzte Datenpunkt im Kollisionswarnsystem Power-Flarm Fusion registriert; die GPS21-Höhe betrug 2788 m/M.

Medizinische und pathologische Feststellungen

Allgemeines

Gemäss den Autopsieberichten starben alle beteiligten Piloten aufgrund der schweren, beim Aufprall am Boden erlittenen Verletzungen (Polytrauma) sofort.

Pilot A der HB-KLB

Der Pilot auf dem Pilotensitz vorne links war im Besitz eines gültigen medizinischen Tauglichkeitszeugnisses der Klasse 2 mit den Auflagen VML22 und SIC23. Die regelmässig durchgeführten Tauglichkeitsuntersuchungen dokumentieren einen Krankheitsverlauf mit einer koronaren Herzkrankheit, die den Piloten fluguntauglich gemacht hatten. Nach erfolgreichen kardiologischen Eingriffen wurde der Pilot nach einem positiven Leistungstest im Jahr 2018 mit Auflagen wieder flugtauglich; zum Zeitpunkt des Unfalls bestanden noch die oben erwähnten Auflagen VML und SIC. Die beim Piloten A durchgeführte Autopsie zeigte eine Schädigung der Herzmuskelzellen durch einen Sauerstoffmangel, die Stunden vor dem Unfall erfolgt war. Solche Zelluntergänge können die normale Erregungsbildung und -leitung am Herzen stören und damit Rhythmusstörungen auslösen, die wiederum eine Minderdurchblutung des Gehirns, verbunden mit Schwindel, eine Einbusse der psychomotorischen Fähigkeiten, Bewusstseinsstörungen bis hin zur Bewusstlosigkeit und Krampfanfälle nach sich ziehen können. Eine Kombination aus einer vorbestehenden Herzkrankheit und fehlenden physiologischen Reserven kann zu einer Beeinträchtigung der Flugtauglichkeit bis hin zum Verlust der Handlungsfähigkeit führen.

Technische Aspekte

HB-KLB

Das Flugzeug wies grundsätzlich eine umfassende Ausrüstung in Bezug auf die technische Unterstützung zur Kollisionsvermeidung auf: Das verbaute Kollisionswarnsystem konnte von der technischen Auslegung her ADS-B/Transpondersignale sowie Flarm-Signale empfangen und seinerseits Flarm-Signale aussenden; der Transponder konnte Mode-S-Daten senden, aber kein ADS-B out. Jedoch war das Flarm-Modul des Kollisionswarnsystems infolge der nicht aktualisierten Firmware nicht funktionstüchtig und konnte daher weder Flarm-Signale empfangen noch solche aussenden, unabhängig davon, ob das Kollisionswarnsystem auf dem Unfallflug eingeschaltet war oder nicht Aufgrund des technischen Designs des Kollisionswarngerätes waren als Folge davon auch die anderen Funktionalitäten des Systems (ADS-B/Transponder) nicht mehr gegeben. Somit fehlten wesentliche Sicherheitsnetze, da die HB-KLB damit weder für andere Flarm-Empfänger sichtbar war noch vor anderen Luftfahrzeugen, die mit Flarm oder ADS-B/Transponder ausgerüstet waren, gewarnt werden konnte. In Bezug auf die erforderlichen Updates der Firmware publizierte die Firma Flarm Technology Ltd im September 2020 ein Merkblatt mit einer detaillierten Checkliste für die jährliche Instandhaltung von Flarm-Geräten. Die auch hier vorliegende Problematik, dass Flarm-Kollisionswarngeräte ohne regelmässige Updates der Firmware ihre Funktionstüchtigkeit vollständig verlieren, wurde unter anderem bereits im Rahmen einer Untersuchung der Deutschen Bundesstelle für Flugunfalluntersuchungen (BFU) festgehalten. Zu dieser Thematik stellte die Firma Flarm Technology Ltd in Aussicht, an einer Methode zu arbeiten, die ein Weiterfunktionieren abgelaufener Software ermöglicht. Gemäss Angaben der GVMN hatte das Flarm-System der HB-KLB nie wirklich befriedigt, da es wegen der fehlenden Aussenantennen möglicherweise keine besonders gute Empfangs- und Sendereichweite erzielte und zudem das Display aufgrund seiner Positionierung im Instrumentenpanel und seiner Grösse nicht besonders gut ablesbar war. Solche technisch suboptimalen Einbauten von Kollisionswarnsystemen werden oft auch bei «Retrofits», d. h. nachträglichen Ein- oder Umbauten, beobachtet, wo aus konstruktiven Gründen oder aus Platzmangel, aber auch aus Kostengründen nicht immer die bestmögliche und effektivste Einbauart vorgenommen wird. Im vorliegenden Fall hätte beispielsweise technisch die Möglichkeit bestanden, die gesamte Anzeige von anderem Verkehr auf dem MFD und somit prominent im Blickfeld des Piloten darstellen zu können.

HB-3412

Das Segelflugzeug wies grundsätzlich eine umfassende Ausrüstung in Bezug auf die technische Unterstützung zur Kollisionsvermeidung auf: Das verbaute Kollisionswarnsystem konnte von der technischen Auslegung her ADS-B/Mode-S-Transpondersignale sowie Flarm-Signale empfangen und seinerseits Flarm-Signale aussenden; der Transponder verfügte über eine ADS-B out Funktionalität. Die gesamte Avionik wurde im März 2021 neu installiert und war in Bezug auf Bedienung und Ablesbarkeit optimal.

Jedoch zeigen die fehlenden Radarechos bzw. ADS-B Daten während des gesamten Fluges in mehrheitlich grossen Höhen und daher in Zonen guter Radarabdeckung, dass der Transponder nicht in Betrieb war. Somit fehlte ein wesentliches Sicherheitsnetz, da die HB-3412 damit weder für die Flugsicherung noch für andere Luftfahrzeuge, die über ADS-B/Transponder-basierte Kollisionswarnsysteme verfügten, sichtbar war. Da der Transponder erst relativ kurz vor dem Unfall von einem Avionik-Fachbetrieb neu eingebaut und geprüft worden war, erscheint eine Funktionsuntüchtigkeit sehr unwahrscheinlich und es ist daher davon auszugehen, dass der Transponder nicht eingeschaltet war.

Fazit

Bei diversen früheren Untersuchungen von Kollisionen oder Fastkollisionen wurde festgestellt, dass keine oder untereinander inkompatible Kollisionswarngeräte vorhanden waren, und es wurden entsprechende Sicherheitsempfehlungen ausgesprochen. Im vorliegenden Fall waren in beiden Luftfahrzeugen Systeme und Geräte zur Kollisionsverhinderung vorhanden, und zwar mit Flarm bzw. ADS-/Transponder auch auf parallelen Ebenen. Somit wären die Systeme sogar auf zwei Ebenen kompatibel gewesen, wenn sie denn funktionstüchtig bzw. eingeschaltet gewesen wären. Es kann davon ausgegangen werden, dass ein eingeschaltetes und funktionstüchtiges Flarm-System an Bord der HB-KLB in beiden Luftfahrzeugen zu zeitgerechten und präzisen Flarm-Warnungen geführt hätte.

Ursachen

Der Unfall, bei dem ein Motorflugzeug und ein Segelflugzeug im Reiseflug miteinander kollidierten und in der Folge abstürzten, ist darauf zurückzuführen, dass die Piloten das jeweils andere Luftfahrzeug nicht rechtzeitig visuell wahrnahmen, wozu funktionsuntüchtige bzw. nicht eingeschaltete bzw. inkompatible technische Hilfsmittel zur Kollisionsvermeidung mitursächlich waren. Quelle und vollständiger Unfallbericht: ‚SUST, Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle‚.

Unfälle in Südfrankreich

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Am 26. Juli stürzte ein Doppelsitzer beim Flugplatz Aspres in die neu erstellte Solaranlage. Die beiden Piloten verletzten sich dabei schwer. Am 23. Juli ereignete sich in Crots ebenfalls ein Unfall, bei dem die Piloten das Flugzeug selber verlassen konnten und nur leichte Verletzungen davontrugen. Originalberichte aus ‚BFM d’Ici‚ sowie ‚Alpes1 Mag‚.

Der Klassiker: Tod bei kritischem Wetter in VFR in den Alpen

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Vorgeschichte und Flugverlauf
Der Unfall ereignete sich beim Überflug des Alpenhauptkamms nach Sichtflugregeln bei kritischen Wetterbedingungen. Die Beschreibung von Vorgeschichte und Flugverlauf basiert auf einer GPS2-Aufzeichnung des Flugwegs, die einem Mikrochip des beim Unfall zerstörten Kollisionswarngeräts durch Spezialisten des BEA entnommen werden konnte.

Vorgeschichte
Der Pilot beabsichtigte, von Dahlemer Binz (EDVK) in Deutschland nach Locarno (LSZL) zu fliegen, um das Wochenende mit seiner Partnerin im Tessin zu verbringen. Diese reiste bereits am Freitag per Auto ins Tessin. Am Samstag verschob der Pilot den Flug aufgrund von schlechtem Flugwetter auf den Sonntag. Am Sonntag flog er zunächst nach Donaueschingen-Villingen (EDTD), um dort Zollformalitäten zu erledigen.

Flugverlauf
Am Sonntag, dem 18. Juli 2021, startete der Pilot um 15:33 Uhr mit dem als D-EMPE eingetragenen Motorflugzeug Mooney M20J vom Flugplatz Donaueschingen-Villingen. Er stieg auf eine Reiseflughöhe von 3500 ft AMSL4 und flog zum Ultrakurzwellen-Drehfunkfeuer (VHF omnidirectional radio beacon – VOR) ZUE. Kurz vor dem Überflug des Zürichsees leitete er einen Steigflug ein. Die Ortschaft Brunnen (SZ) am Vierwaldstättersee überflog der Pilot auf einer Höhe von 5700 ft AMSL unterhalb einer kompakten Wolkendecke. Die Ortschaft Amsteg (UR) überflog er auf 7000 ft AMSL (Punkt, den Golfplatz bei Andermatt auf 8600 ft AMSL und mit einer Geschwindigkeit von 160 kt über Grund.

Der Pilot flog nun südwärts in Richtung des Gotthardpasses. Die empfohlene Mindestflughöhe zum Überflug des Passes war in der ICAO-Luftfahrtkarte der Schweiz mit 8200 ft AMSL angegeben. Kurz danach drehte er auf einer Höhe von 9200 ft AMSL nach links ins Guspistal ein und folgte steigend der rechten Talseite in Richtung des Pizzo Centrale. Es folgte eine Rechtskurve nach Süden, wobei die maximale Flughöhe von 9300 ft AMSL erreicht wurde. Kurz darauf ging das Flugzeug unvermittelt in einen starken Sinkflug mit Sinkraten bis zu 3000 ft/min über und kollidierte um 16:16 Uhr auf 8900 ft AMSL, knapp unterhalb der Krete des Gloggentürmli, mit dem Gelände. Der Pilot kam dabei ums Leben und das Flugzeug wurde zerstört. Der Notsender (Emergency Locator Beacon – ELT) des Flugzeuges wurde beim Aufprall ausgelöst. Die anhand der Signale des Notsenders bestimmte Position des Wracks lag in einer benachbarten Geländekammer, was das Auffinden des Wracks durch die Einsatzkräfte verzögerte (vgl. Sicherheitshinweis am Ende des Berichts).

Abbildung 1: GPS-Aufzeichnung des Flugwegs über das VOR ZUE (1), mit einer Steigflugphase
eingeleitet kurz vor Erreichen des Zürichsees (2), über die Ortschaften Brunnen
(3) und Amsteg (4), den Golfplatz bei Andermatt (5) und Einflug ins Guspistal (6) bis zur
Unfallstelle (Fundort des Wracks, 7) westlich des Pizzo Centrale, dargestellt auf der Luftfahrtkarte
der Schweiz (links) und als Ausschnitt auf der topografischen Landeskarte der
Schweiz (Quelle der Basiskarten: Bundesamt für Landestopografie). Die anhand der Signale
des Notsenders bestimmte, vermutete Position des Wracks lag in einer benachbarten
Geländekammer (8).

Angaben zum Piloten
Der Pilot hatte seine fliegerische Ausbildung auf dem Flugplatz Wangen-Lachen (LSPV) am Zürichsee absolviert und war mit dem Fliegen im Gebirge vertraut. Als Eigner und Halter der D-EMPE war er auch mit dem Flugzeug vertraut, das er regelmässig für berufliche und private Reisen einsetzte. Eine Obduktion des Piloten ergab weder Hinweise auf gesundheitliche Beeinträchtigungen noch auf körperfremde Substanzen, welche die Flugfähigkeit hätten beeinflussen können.

Allgemeine Wetterlage
Ein Höhentief mit Kern über Apulien führte oberhalb von etwa 1000 m/M Luft aus Nordosten in den Alpenraum. Im Bodendruckfeld weitete sich ein Hoch von den Britischen Inseln nach Mitteleuropa aus, wobei über dem Alpenkamm noch eine Luftmassengrenze lag. Entlang der Alpennordseite herrschte Wind aus Nordost, der besonders in der ersten Tageshälfte feuchte Luft in die Voralpen und die nördlichen Alpentäler führte. Trotz erkennbarem Zustrom von etwas trockener Luft oberhalb von rund 1500 m/M7 blieb die Bewölkung am Alpennordhang kompakt.

Wetter entlang der Flugstrecke
Über Donaueschingen war die Bewölkung aufgelockert und bestand aus Schönwetterquellwolken. Mit Annäherung an das höhere Mittelland und die Voralpen wurde die Bewölkung kompakter, mit einer Untergrenze um 1800 m/M und teils tieferen Quellwolken mit Basis auf etwa 1400 m/M. Ab etwa Schwyz bis zur Unfallstelle dürfte die Bewölkung oberhalb von 2000 m/M nur wenige Lücken aufgewiesen haben. Die Obergrenze lag grossflächig um 3500 m/M, mit lokal auch höher reichender Bewölkung. Im Raum Andermatt blieb die Bewölkung in Gipfellagen über Mittag aufgelockert, nahm aber im Verlauf des Nachmittags wieder zu. Um 16 Uhr fiel Regen. Etwa 5 km südlich der Unfallstelle dürfte die Bewölkung im Lee des Gebirgskamms wieder aufgelockert gewesen sein.

Wetter zum Zeitpunkt und am Ort des Unfalls

Wetter/Wolken
Regen aus dichter Bewölkung mit einer Untergrenze um 2000 m/M.10 Lokal höhere Basis bis 2500 m/M und Lücken mit diffusem Licht können nicht ausgeschlossen werden.

Sicht
Möglicherweise Bodensicht, aber höchstens minimale horizontale Sicht in nicht auszuschliessenden Wolkenlücken, wo gegen Süden hin hellere Stellen denkbar sind. Kaum VMC.

Wind
Messstation Gütsch: 350°, 14 – 16 kt, Böen bis 24 kt12. COSMO-Analyse: 50°, 20 – 27 kt, Böen bis 33 kt13

Temperatur/Taupunkt
Messstation Gütsch: 8.9 – 9.8 °C / 8.5 – 8.8 °C (Spread 0.3 – 0.5 °C). COSMO-Analyse: 6.3 °C / 6.3 °C15. Luftdruck (QNH16) Flughafen Zürich (LSZH): 1020 hPa Flughafen Lugano (LSZA): 1011 hPa

Gefahren:
«Alpenübergänge vor allem von der Gotthardregion ostwärts noch häufig in Wolken. Im Westen und besonders in der Genferseeregion teils mässige Bisenturbulenz unterhalb 8000 ft AMSL. Über den Alpen und der Alpensüdseite mit mässigem Nordwind Turbulenzen unterhalb 14 000 ft AMSL. Am Nachmittag im Süden und im Wallis Temperaturmaxima teils über 30 Grad – Dichtehöhe beachten.»

Wetterbeobachtungen
Die kurz nach dem Unfall gestarteten Rettungshelikopter der Einsatzbasen Erstfeld (UR) und Locarno (TI) mussten ihre Anflüge auf die Unfallstelle aufgrund der kritischen Wetterbedingungen im Raum Göschenen bzw. Airolo abbrechen. Der zusätzlich ausgerückte SAR20-Helikopter konnte die Unfallstelle nur auf grosser Höhe über einer Wolkenschicht und ohne Sichtkontakt zum Boden überfliegen.

Suche und Rettung
Das Flugzeug verfügte über einen 406-MHz-Notsender, der durch den Aufprall aktiviert wurde. Dessen Signale wurden bereits am 18 Juli 2021 um 16:17 Uhr empfangen, enthielten jedoch keine Positionsdaten. Die Version des eingebauten ELT verfügte nicht über eine integrierte GPS-Datenquelle und war nicht mit einem externen GPS-Empfänger verbunden. Das COSPAS-SARSAT-Satellitensystem konnte aufgrund der ELT-Funksignale mittels Peilungen eine ungefähre Position berechnen, allerdings mit einer systembedingten Ungenauigkeit von bis zu 8 NM. Positionspeilungen durch Helikopter waren zudem durch das kritische Flugwetter eingeschränkt. Das Wrack konnte deshalb erst nach Mitternacht geortet werden.

Menschliche und betriebliche Aspekte

Flugvorbereitung
Bereits vor Antritt des Fluges war erkennbar, dass der Flug über die Alpen infolge der kritischen Wetterbedingungen an den Alpenübergängen mit Schwierigkeiten verbunden sein würde. Der Entscheid zum Antritt des Fluges ist dennoch nachvollziehbar, da die Prognosen eine Wetterverbesserung nicht ausschlossen und dem Piloten mit Wangen-Lachen (LSPV) zudem ein bestens vertrauter Ausweichflugplatz offenstand.

Flugdurchführung
Der Flug verlief bis zum Vorbeiflug am Flugplatz Wangen-Lachen erwartungsgemäss. Der nachfolgende Steigflug, der das Flugzeug bis zum Gotthardpass auf die empfohlene Mindestflughöhe von 8200 ft AMSL bringen sollte, wurde hingegen durch die nun kompakter werdende Bewölkung behindert. Der Pilot verblieb unter den Wolken und erreichte den Vierwaldstättersee auf einer Höhe von 5700 ft AMSL. Von hier aus war eine Umkehr möglich. Während des Weiterfluges in Richtung Andermatt setzte der Pilot den Steigflug fort und stieg über die Wolkenbasis. Die vorliegenden Wetter-Information legen nahe, dass dabei nicht jederzeit ausreichender Sichtkontakt zu den umgebenden Bergflanken und ausreichend überblickbarer Raum für eine Umkehrkurve bestand. Der Entscheid, den Flug unter diesen Umständen fortzusetzen, war ursächlich für die Entstehung des nachfolgenden Unfalls. Möglicherweise trug eine Fokussierung auf das Erreichen des Zielflugplatzes zu diesem Entscheid bei. Über Andermatt auf 8600 ft AMSL angelangt, wo eine kompakte Wolkenschicht mit einer Basis auf rund 6600 ft AMSL lag, befand sich der Pilot zweifellos in einer äusserst schwierigen Lage, aber auch nahe von problemlosen Sichtverhältnissen auf der Alpensüdseite. Er setzte den Anflug auf den Gotthardpass fort, wich aber kurz darauf ins Guspistal aus. Dies kann dadurch erklärt werden, dass ihm die Sichtverhältnisse dort als vorteilhafter erschienen. Das Ausweichen ins Guspistal stellte einen Einflug in eine ungeeignete Geländekammer dar. Ob aus dieser ein Überflug auf die Alpensüdseite oder eine Umkehrkurve möglich sein würden, war nicht absehbar. Der Pilot setzte den Steigflug weiter fort. Die vorgefundene Stellung der Höhenruder-Trimmung legt nahe, dass er diesen Steigflug durch manuelle Steuereingaben bei eingeschaltetem Autopiloten herbeiführte. In der letzten Rechtskurve hin zur Krete des Gloggentürmli muss der Pilot von einer automatischen Abschaltung des Autopiloten überrascht worden sein. Diese war eine Folge der nunmehr bis zum Anschlag auf «Nase nach unten» verstellten Höhenrudertrimmung und initiierte den Übergang in einen steilen Sinkflug. Unter den gegebenen Umständen konnte der Pilot die Kollision mit dem Gelände nicht mehr verhindern.

Ursache:
Der Unfall, bei dem das Flugzeug beim Überflug des Alpenhauptkamms mit dem Gelände kollidierte, ist auf die Fortsetzung eines Sichtflugs bei ungenügenden Wetterbedingungen zurückzuführen.

Sicherheitsdefizit
406-MHz-Notsender sind in der Lage zur Übermittlung ihrer Position, sofern sie mit einer integrierten GPS-Datenquelle ausgerüstet oder mit einem externen GPS-Empfänger verbunden sind und die ELT mit dem Protokoll für die vollständige Übermittlung der GPS-Daten programmiert sind. Einige Installationen von Notsendern weisen diese Fähigkeit nicht auf, was die Zeit bis zum Eintreffen der Einsatzkräfte an der Unfallstelle stark verlängern kann. Beispielsweise verfügte ein am 18. Juli 2021 nahe des Gotthardpasses verunfalltes Motorflugzeug zwar über einen 406-MHz-Notsender, dessen Signale bereits eine Minute nach dem Unfall kurz nach 16 Uhr empfangen wurden. Da der Notsender jedoch keine Position übermittelte, konnte das Flugzeug erst nach Mitternacht und mit erheblichem Aufwand lokalisiert werden. Eine Nachrüstung ist mit geringem Aufwand verbunden.

Sicherheitshinweis Nr. 58
Zielgruppe: Eigentümer und Halter von Luftfahrzeugen
406-MHz-Notsender sollten auf die Fähigkeit zur Übermittlung von Positionsdaten sowie auf ihre korrekte Programmierung hin überprüft und gegebenenfalls modifiziert werden. Quelle/vollständiger Bericht: ‚SUST, Schweierische Sicherheitsuntersuchungsstelle‚.

Piloten-Überlastung im Landeanflug

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Die Bundestelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) wurde am 28.08.2020 um 16:10 Uhr1 durch die Rettungsleitstelle des Hochsauerlandkreises darüber informiert, dass ein zweimotoriges Flugzeug im Anflug auf den Flugplatz Arnsberg-Menden verunfallt sei. Die BFU entsandte ein dreiköpfiges Untersuchungsteam, das die Untersuchung an der Unfallstelle noch am selben Tag aufnahm.

Es wurde festgestellt, dass das Flugzeug während des Endanfluges in eine unkontrollierte Fluglage geriet und vor der Landebahn auf den Boden prallte. Die 3 Insassen erlitten schwere Verletzungen, das Flugzeug wurde schwer beschädigt.

Der Unfall ist darauf zurückzuführen, dass

  • der Pilot den Anflugwinkel nicht durch Erhöhung der Triebwerksleistung korrigierte bzw. den Anflug nicht abbrach.
  • der Pilot die Fluggeschwindigkeit während des Endanfluges nicht überwachte und das Flugzeug beim Abfangen in den überzogenen Flugzustand steuerte.

Zu dem Unfall hat beigetragen, dass

  • der Anflug nicht stabilisiert war und nicht abgebrochen wurde.
  • der Pilot die PAPI-Anzeige nicht beachtete, und die Überziehwarnung nicht wahrnahm.
  • die Vielzahl der sich ständig verändernden Anflugparameter mit hoher Wahrscheinlichkeit die Grenzen der Leistungsfähigkeit des Piloten überschritt und in der Folge das Flugzeug nicht mehr zielführend gesteuert wurde.
  • die Pistenmarkierungen nicht den vorgeschriebenen Standards entsprachen.

Im Verlauf der letzten 30 s des Endanfluges verringerte sich die Geschwindigkeit des Flugzeuges kontinuierlich. Dabei wurde ab 16:02:44 Uhr die Blue Line Speed2 und 2 s später die Minimum Approach Speed unterschritten. Um 16:03:04 Uhr unterschritt die Geschwindigkeit auch den Wert für die Minimum Control Speed und um 16:03:15 Uhr die Überziehgeschwindigkeit für Landeklappen 30°. Das Flugzeug prallte mehr als 200 m vor der Landebahnschwelle an einem Hang auf den Boden.

Der Pilot erklärte gegenüber der BFU, dass er aus Richtung Dortmund kommend zunächst in südöstliche Richtung flog, und dann in einer Linkskurve direkt den Endanflug der Piste 23 ansteuerte. Während des Endanfluges habe er die Blue Line Speed von 117 mph (102 KIAS) gehalten. Er habe den Anfang der Landebahn zur Landung anvisiert und schließlich die Triebwerksleistung auf Leerlauf gezogen. Nach Angaben des Flugleiters wehte der Wind während des Anfluges mit etwa 12 kt aus 230°. Ihm zufolge hatte das Flugzeug im Endanflug Fahrwerk und Landeklappen in ausgefahrener Stellung. Der Anflug habe normal ausgesehen. Er habe das Luftfahrzeug dann kurze Zeit nicht mehr beobachtet, um Eintragungen in den Computer vorzunehmen. Sein Kollege habe ihn dann angesprochen und auf die geringe Geschwindigkeit des Flugzeuges aufmerksam gemacht. Daraufhin habe der Flugleiter gesehen, dass das Flugzeug eine große Längsneigung nach oben hatte, durchsackte und nach unten aus seinem Sichtbereich verschwand. Das Luftfahrzeug prallte auf den Boden, die 3 Insassen wurden schwer verletzt. Der Flugleiter gab an, er habe den Piloten noch zweimal erfolglos über Funk gerufen und dann Alarm ausgelöst. Sein Kollege sei sofort mit anderen Helfern zur Unfallstelle gefahren.

Handlungen des Piloten
Die vorliegenden Flugwegdaten zeigen, dass der Pilot den Flugplatz anstelle über einen normalen Gegen- und Queranflug in den Endanflug zu fliegen mit östlichem Kurs die Anfluggrundlinie der Piste 23 kreuzte und anschließend eine Art Teardrop-Kurve in den Endanflug durchführte. Dieser persönlich gewählte Anflug beanspruchte die Leistungskapazitäten des Piloten in deutlich höherem Maße, als eine Standardplatzrunde. So musste er für die Steuerung des Luftfahrzeugs in relativ kurzer Zeit noch viel Geschwindigkeit abbauen, die Leistung zu den jeweiligen Konfigurationsänderungen anpassen, das Luftfahrzeug entsprechend trimmen und gleichzeitig den Radius der Teardrop-Kurve so steuern, dass er die Anfluggrundlinie trifft.

Aus der Aussage des Piloten und den Feststellungen am Wrack geht hervor, dass der Pilot die Landeklappen des Flugzeuges im Endanflug nicht vollständig, sondern lediglich auf etwa 30° ausgefahren hatte. Aus dieser Konfiguration resultierten ein etwas geringerer Widerstand sowie eine um ca. 3 kt höhere Überziehgeschwindigkeit des Flugzeuges.

Die Auswertung der Radar- und GPS-Daten des Fluges zeigt, dass während des Endanfluges, ab einer Entfernung von etwa 1 500 m von der Landebahnschwelle, das Flugzeug die Geschwindigkeit über Grund von 90 kt unterschritt. Unter Berücksichtigung des Gegenwindes von 12 kt unterschritt das Flugzeug damit zu diesem Zeitpunkt die „Blue Line Speed“ von 102 KIAS. Etwa ab dieser Entfernung begann das Gelände bis zur Landebahnschwelle der Piste 23 anzusteigen. Im Verlauf der weiteren etwa 34 s bis zum Aufprall verringerte sich die Fluggeschwindigkeit immer weiter und unterschritt bei einer Entfernung von 1 000 m vor der Schwelle etwa 80 kt über Grund, d.h. ca. 92 KIAS. Dies bemerkte der Pilot nicht. Die aufgezeichneten Daten zeigen ein kurzzeitiges Abflachen des Anflugwinkels bis auf etwa 3°, dieser wird jedoch dann wieder deutlich steiler. Das Abflachen des Anflugwinkels bei gleichzeitigem Rückgang der Geschwindigkeit spricht dafür, dass der Pilot dies mittels Ziehens am Höhenruder und ohne Leistungserhöhung der Triebwerke steuerte.

Ab etwa 14 Sekunden vor dem Aufprall, bei einer Geschwindigkeit von 70 kt über Grund (82 KIAS), befand sich das Flugzeug unterhalb des angezeigten 3°-Anflugwinkels der PAPI. Spätestens als das PAPI-System durch „vier Rote“ anzeigte, dass das Flugzeug viel zu tief war, hätte der Pilot die Triebwerksleistung erhöhen müssen, um noch die Pistenschwelle zu erreichen oder durchzustarten. Die Tatsache, dass er das „Auswandern“ des Zielpunktes auf der Landebahn nicht bemerkte, die Triebwerksleistung nicht erhöhte, während sich gleichzeitig die Geschwindigkeit immer weiter reduzierte, spricht dafür, dass der Pilot zumindest in dieser Phase die Asphaltfläche vor der eigentlichen Landebahnschwelle zur Landung anvisierte und währenddessen weder der PAPI-Anzeige noch der Fluggeschwindigkeit ausreichend Beachtung schenkte.

Die Kennzeichnungen und die Befeuerung der Asphaltflächen vor den Schwellen der Landebahn am Flugplatz Arnsberg-Menden waren nach Angaben des Flugplatzbetreibers installiert, um anfliegenden Piloten bei eingeschränkten Sichtbedingungen als Sichtreferenz zu dienen. Die Art der installierten Befeuerung dieser vorgelagerten Flächen sowie die entsprechenden Reifenabriebspuren vor der Pistenschwelle zeigen, dass die Asphaltfläche nicht nur als Backtrack-Fläche, sondern auch für Landungen genutzt wurde. Markierungen und Befeuerung entsprachen jedoch weder den Forderungen und Empfehlungen des ICAO Annex 14 noch den nationalen Regelungen. Die auf der vorgelagerten Asphaltfläche aufgebrachten großflächigen weißen Farbmarkierungen waren optisch wesentlich markanter als die deutlich älteren, verblassteren Markierungen der Schwelle und Pistenbezeichnung der Piste 23. Dies unterstreicht nach Ansicht der BFU, dass die Farbmarkierungen auf der vorgelagerten Fläche zu Verwechslungen und zur Ablenkung anfliegender Piloten führen konnten.

Die Auswertung der GPS-Daten zeigt, dass der Pilot bei 5 von 6 weiteren Anflügen auf die Piste 23 in Arnsberg-Menden zu kurz kam, während er bei Anflügen auf die Piste 07 seines Heimatflugplatzes nicht einmal vor der versetzten Landebahnschwelle aufsetzte. Die Aussage des Piloten, er habe bei diesen Landungen den ca. 530 m vom „Aufsetzpunkt der Verlängerung“ der Piste entfernten Rollweg A erreichen wollen zeigt, dass er die der Landebahnschwelle vorgelagerte Fläche als Flugbetriebsfläche interpretierte. Die Tatsache, dass am Flugplatz Arnsberg-Menden das Gelände und die Landebahn in Anflugrichtung ansteigen, begünstigte eine mögliche, optische Illusion eines zu steilen Anflugwinkels. Möglicherweise trug dies dazu bei, dass der Pilot in den letzten ca. 14 s vor dem Aufprall nicht bemerkte, dass das Flugzeug zu tief war. Das Unterschreiten der erforderlichen Fluggeschwindigkeit und das Überziehen sind in der Unfallstatistik vergleichsweise häufig auftretende Pilotenfehler. Im vorliegenden Fall verfügte der Pilot über große Erfahrung und Routine in der Bedienung seines Flugzeuges. Auf der anderen Seite lassen die Daten den Schluss zu, dass er im Endanflug über einen relativ langen Zeitraum (34 s) den Gleitwinkel durch Ziehen des Höhenruders und nicht mit einer Leistungserhöhung der Triebwerke steuerte.

Dies spricht dafür, dass er bei seiner Aufmerksamkeitsverteilung in dieser Phase das Scannen der Fluginstrumente, speziell der Fahrtmesseranzeige, vernachlässigte. Es ist sehr wahrscheinlich, dass der Pilot stattdessen auf die Situation außerhalb seines Flugzeuges fokussiert war. Er verlor das Situationsbewusstsein, hatte möglicherweise mit optischen Täuschungen zu kämpfen und überwachte den Flugverlauf sowie die Instrumente unzureichend. Auch die vor dem Aufprall insgesamt etwa 8 s lang ertönende akustische Überzieharnung führte nicht zu einer erkennbaren Reaktion des Piloten. Dies zeigt auch die von den Zeugen beschriebene, große Längsneigung des Flugzeuges nach oben. Die laut Flugdaten weiter zurückgehende Fluggeschwindigkeit erreichte innerhalb von 4 bis 5s die Überziehgeschwindigkeit von etwa 68 KIAS. Obgleich das Flugzeug sich bereits in sehr geringer Höhe über Grund befand, wäre bis zu diesem Zeitpunkt, bei unverzüglichem Handeln des Piloten, der Strömungsabriss noch vermeidbar gewesen. Wahrscheinlich unterlag er einer tunnelartigen Aufmerksamkeits-Verteilung, sodass er neben dem kritisch werdenden Anflugwinkel und der absinkenden Fluggeschwindigkeit auch den Warnton der Überziehwarnung nicht bemerkte. Obwohl der Pilot eine hohe Gesamtflugerfahrung besaß und auch in den letzten 90 Tagen häufig geflogen war, können auch altersbedingte Einschränkungen der Aufmerksamkeitsverteilung (Multitasking) und eine verlangsamte Reaktionsfähigkeit das Handeln des Piloten beeinträchtigt haben. Zur Zeit des Unfalls herrschten sehr gute Sichtflugwetterbedingungen. Der Wind kam während des Anfluges direkt von vorn mit 12 kt. Die Wetterbedingungen hatten keinen ursächlichen Einfluss auf den Unfall.

Befunde

  • Der Pilot besaß die für die Flugdurchführung vorgeschriebene Lizenz und Berechtigung. Sowohl insgesamt als auch auf dem Flugzeugmuster hatte er viel Flugerfahrung.
  • Die Untersuchung erbrachte keine Hinweise für eine akute gesundheitliche Beeinträchtigung des Piloten.
  • Es wurden keine Hinweise auf unfallrelevante technische Mängel am Luftfahrzeug festgestellt.
  • Die Masse des Luftfahrzeuges lag innerhalb des zulässigen Bereiches.
  • Die Wetterbedingungen hatten keinen ursächlichen Einfluss auf den Unfall.
  • Der Pilot wählte, anstelle eines Standardanfluges, einen Flugweg, der eine Kurve mit großer Querneigung erforderte, um in den Endanflug zu gelangen.
  • Der Pilot befolgte nicht die Kriterien für einen stabilisierten Anflug. Der gewählte Anflug erforderte stattdessen kontinuierliche Eingriffe in die Steuerung zur Reduktion der Geschwindigkeit und Anpassung der Triebwerksleistung an Konfigurationsänderungen.
  • Im kurzen Endanflug ließ der Pilot zu, dass durch seine Steuereingaben die geplante Anfluggeschwindigkeit (Blue Line Speed) unterschritten wurde und die Flug-Geschwindigkeit, begünstigt durch mangelhaftes Beobachten der Fahrtmesser-Anzeige, sich immer weiter verringerte.
  • Der Pilot konzentrierte seine Aufmerksamkeit sehr wahrscheinlich auf die der Piste vorgelagerte Fläche und bemerkte die rote PAPI-Anzeige nicht, als diese ein Unterschreiten des korrekten Anflugwinkels anzeigte. Er unterließ es, den Anflugwinkel durch Leistungserhöhung der Triebwerke zu korrigieren und zog stattdessen das Höhenruder.
  • Der Pilot reagierte nicht auf die akustische Überziehwarnung und das Flugzeug geriet nachfolgend in den überzogenen Flugzustand.
  • Die Spuren an der Unfallstelle und die Beschädigungen am Wrack zeigen, dass das Flugzeug mit großer Längsneigung auf den Boden prallte. Der Unfall war aufgrund der relativ geringen Aufprallenergie, überlebbar. Die Schwere der Verletzungen der Insassen wurde dadurch verstärkt, dass die Sitze des Flugzeuges lediglich mit Beckengurten ausgestattet waren. Durch kombinierte Becken- und Schultergurte hätten die Verletzungsfolgen deutlich vermindert werden können.
  • Die zum Unfallzeitpunkt in der AIP veröffentlichte Flugplatzkarte entsprach bezüglich der der Piste 23 vorgelagerten Flächen seit Jahren nicht dem tatsächlichen baulichen Zustand.
  • Die durch den Flugplatzbetreiber installierten Befeuerungen, Farbmarkierungen und Hinderniskennzeichnungen der Asphaltflächen vor den Schwellen der Landebahn am Flugplatz Arnsberg entsprachen weder den Forderungen und Empfehlungen des ICAO Annex 14 bzw. den nationalen Regelungen noch wurde dafür eine Genehmigung der zuständigen Landesbehörde beantragt.
  • Die Abweichungen der Kennzeichnungen und Befeuerung am Flugplatz von den geltenden Regularien und die Diskrepanz zwischen baulichem Zustand und veröffentlichter Flugplatzkarte wurden durch die zuständige Luftfahrtbehörde im Rahmen der Aufsichtsführung über Jahre nicht beanstandet.
  • Die auf den vorgelagerten Asphaltflächen aufgebrachten großflächigen weißen Farbmarkierungen waren optisch wesentlich markanter als die Markierung der Schwelle der Piste 23 und geeignet die Aufmerksamkeit des Piloten beim Landeanflug abzulenken.

Quelle / vollständiger Untersuchungsbericht: ‚BFU, Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung‚.

Wege zu mehr Sicherheit im Luftsport

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Seit Jahrzehnten haben wir im Luftsport ein viel zu hohes Unfallrisiko. Haben wir uns etwa mittlerweile daran gewöhnt, dass seit mehr als 30 Jahren die Todesrate bei 13 Toten je 1 Mio. Segelflugstarts liegt?

Wenn wir mehr Wirkung entfalten wollen bei der Reduzierung der Risiken im Luftsport, reicht es nicht aus, nur mehr vom Selben zu tun! Aus Sicht eines Organisations-Entwicklers gibt es zwei wesentliche Handlungsstränge. Wir sprechen hier ganz allgemein von Funktionsoptimierung und Prozessmusterwechsel. Im klassischen Change-Management optimiert man entweder bestehende Prozessabläufe oder es wird ein weiterer und größerer Entwicklungssprung durch neue Denkansätze und Handlungsmuster angestrebt. Im Falle der Verbesserung der Flugsicherheitsprozesse gilt es, beides zu tun!

Viele Prozessschritte im jetzigen System sind systematisch nach Verbesserungs-Potenzialen zu untersuchen. UND es gilt, einen neuen Denk- und Handlungsansatz hinzuzufügen. Damit ist der in der modernen Sicherheitswissenschaft entwickelte Ansatz der Dynamischen Flugsicherheit gemeint, mit dem die oben besprochenen Mängel im System weitestgehend behoben werden können. Hier wird schnell deutlich, dass wir mit diesem zweiten Handlungsstrang unseren Aufwand für mehr Sicherheit erhöhen müssen.

Die Einführung Dynamischer Flugsicherheit ist mit einem neuen Ausbildungsfach verbunden. Sicherheitsarbeit muss und kann gelernt und gelehrt werden. Im Grunde ist es völlig unverständlich, dass wir ausgebildetes Fachpersonal für alle technische Fragen (z.B. Werkstattleiter) vorhalten, es jedoch für Sicherheitsfragen nichts Vergleichbares gibt! Die Denkschule der Dynamischen Flugsicherheit gibt hier den neuen, zweiten Handlungsstrang vor. So wie die ICAO für DTO die Einführung von Safety Management Systemen vorschreibt, müssen wir auf die Besonderheiten des Vereinsbetriebes adaptierte Safety Managementsysteme (SMS) flächendeckend installieren. Das ist jedoch nicht einfach machbar, sondern setzt ein entsprechendes Qualifizierungs-Programm voraus. Ein möglicher Ansatz ist, verschiedene Tiefen von Wissen und Können über Sicherheit einzuführen, abgestuft nach Funktion und Erfordernis in den Vereinen. Zusammenfsssend lässt sich sagen, dass eine Reduzierung des Risikos im Luftsport mehr und andere Anstrengungen erforderlich macht. Am Beispiel der fehlenden Stall-Warnung in Segelflugzeugen wird deutlich, dass erkannte Unfallursachen (Stall/Spin) quasi über 20 Jahre nicht in wirkungsvolle Maßnahmen münden! Ein technischer Vorschlag dazu liegt vor. Allein mit Verbesserungen im bestehenden System werden wir die erforderlichen Entwicklungen in der Flugsicherheit nicht hinbekommen. Wir müssen zusätzlich die Methoden der dynamischen Flugsicherheit anwenden. Das setzt erhebliche Anstrengungen bei Qualifizierung und Ausbildung in Flugsicherheit voraus. Quelle/vollständiger Bericht: ‚Siegfried Baumgartl, Thomas Kurz‚.

Schleppflieger-Absturz in Lienz: Fluglehrer verurteilt

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Ein 57-Jähriger ist am Landesgericht Innsbruck zu einer sechsmonatigen Freiheitsstrafe verurteilt worden. Er soll im Vorjahr am Flugplatz in Nikolsdorf (Bezirk Lienz) bei einem Schulungsflug den Absturz eines Schleppflugzeuges herbeigeführt haben. Der Pilot starb.

Wegen grob fahrlässiger Tötung stand der 57jährige Osttiroler Segelfluglehrer vor Gericht. Im Juni 2023 wurde bei einem Unfall am Flugplatz Nikolsdorf ein 43-jähriger Kärtner getötet. Er war der Pilot eines Motorflugzeugs, das das Doppelsitzer-Segelflugzeug, in dem der Angeklagte gemeinsam mit einem 66jährigen Südtiroler saß, in die Höhe zog.

Bei dem Segelflugzeug löste sich die Cockpithaube, wodurch es nach oben schnellte und das Schleppflugzeug nach vorne kippte und abstürzte. Weshalb sich die Haube öffnete und was danach geschah, stand im Zentrum der Verhandlung.

Angeklagter bekannte sich nicht schuldig
Die Cockpithaube zu schließen, sei die letzte Handlung vor dem Start gewesen, sagte der Angeklagte vor der Richterin aus. Die Verriegelungsstifte seien ordnungsgemäß in den Ösen gewesen, die Hebel nach vorne geschoben, das habe der Kontrollblick bestätigt. Dass die Haube verschlossen gewesen sei, bestätigte auch jener 66jährige Südtiroler, der mit an Bord des Segelfliegers war. Er war es auch, der beim Start das Flugzeug steuerte.

Der Südtiroler, der länger nicht geflogen war, sei von der Thermik überrascht worden, weshalb das Segelflugzeug höher geriet als gewünscht. Der Angeklagte habe ihn angewiesen, nach unten zu steuern. Dabei habe er wohl zu stark nachgedrückt, so der 66-jährige Zeuge, weshalb das Flugzeug wieder auf der Rollbahn aufschlug. In dem Moment habe der angeklagte Fluglehrer eingegriffen und das Flugzeug stabilisiert.

Anschließend habe wieder der Zeuge das Steuer übernommen – allerdings nur kurz. Nach rund 40 Sekunden klappte die Haube auf. Der Angeklagte sagte, er habe daraufhin mit einer Hand gesteuert und mit der anderen versucht, die Cockpithaube nach unten zu ziehen. Das sei aber nur bis auf ca. 10 cm gelungen. Dass er den Grundsatz „first fly the aircraft“, also immer zuerst das Flugzeug zu steuern, missachtet habe, verneinte der Angeklagte. Er bekannte sich nicht schuldig.

Zu Freiheits- und Geldstrafe verurteilt
Schließlich riss das Seil, das den Motorflieger mit dem Segelflugzeug verband. Der Motorflieger stürzte ab und zerschellte am Boden. Die Richterin wollte wissen, warum weder der Angeklagte noch der Zeuge das Segelflugzeug vorher ausgeklinkt hätten. Der Angeklagte erwiderte, dass er dachte, die Situation in den Griff zu bekommen. Der Zeuge meinte, das wäre ihr sicherer Tod gewesen.

Ein Gutachter wies darauf hin, dass es bereits mehrere Fälle gegeben habe, bei denen sich die Haube öffnete. Zu einem Unfall sei es dabei aber nie gekommen. Öffnen könne sich die Haube nur, wenn sie unsachgemäß verschlossen oder der Verschlusshebel bewegt werde.

Die Richterin sprach den Angeklagten wegen grob fahrlässiger Tötung schuldig. Dass sich die Cockpithaube des Segelflugzeugs öffnete, sei auf menschliches Versagen zurückzuführen. Laut Gutachten könne ein technischer Defekt ausgeschlossen werden. Die verhängte Freiheitsstrafe von sechs Monaten ist bedingt, zudem wurde der Mann zu einer Geldstrafe von 6.000 Euro verurteilt und er muss Schmerzensgeld an die Hinterbliebenen des getöteten Kärntners zahlen. Das Urteil ist nicht rechtskräftig. Quelle: ‚ORF‚.

An Uncomfortable Truth

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Honest question: raise your hand if you’ve ever given the rudder wag for a takeoff then think to yourself “Did I put the spar pin in?” Now, the harder question: when that happened, did you release or continue the takeoff and hope for the best?

An Uncomfortable Truth
An old fighter pilot saying goes “It is better to die than to look bad, but it is possible to do both.”

While I don’t agree with it, there is a bit of truth to that quote. Many of us have a bias where we don’t want to look bad. It’s the reason we take pride in our landings. It’s why we don’t want someone to climb through us in a thermal. It’s why we don’t want to come in last. It’s why we continue a takeoff rather than abort on a contest day when you’re number 3 to launch and there are 30 gliders behind you. “I don’t want to look bad” says the voice in our head, and more often than not…we listen.

When We Talk About Discipline We Are Really Talking About Ego
My standard briefing that I give to every first officer I fly with at my airline ends with “For the love of God, if you see me doing something that doesn’t look right or that you think is stupid, SAY SOMETHING ABOUT IT AND DO NOT ASSUME I’M DOING IT ON PURPOSE. I will do the same for you.” We make mistakes in aviation. The more aviation you commit, the more mistakes you will commit. It’s simple math. I’m lucky in my two crewmember jet: there’s an extra set of eyes for quality control. When I’m in the glider, it’s just me. That little bit of paranoia in the back of my head becomes my other crew member. When I find myself thinking “Is this stupid?”, more often than not the answer is yes.

That may mean the sweet contest finish at 50’ now becomes a boring downwind to landing. It may mean that this half-knot thermal I’ve been working at 800’ for the last twenty minutes as a cirrus layer fills in probably isn’t going to get better. It may mean that I’m probably not going to make up 700’ in the last 5 miles of this final glide. It may mean I’m going to land out. I might even land out in a trainer that takes five people and an hour to de-rig. And I’m okay with that. You need to be too, or you should take up a different hobby. I have it on good authority that golf is far less likely to kill you, can cost just as much, and is equally successful in alienating you from your family. Seriously. My insurance premiums will thank you.

Being disciplined really just means that we are always putting the successful outcome of the flight above the goal of having a “fun” flight or looking good. It means acknowledging that our egos can do us more harm than good, and it means that sometimes we’re going to end up at the back of the grid or get back to the field with the glider in the trailer.

Disciplined Flying in the Real World
Flying in a disciplined manner means staying within the envelope of both our aircraft’s limitations that have been established by the manufacturer and our own, personal limitations for the type of flying we are doing. I can actually see your eyes rolling back in your head as you sigh and say “Yes, KAREN, I know how personal limitations work. How do I unsubscribe from this thing again…”

Fight that urge and keep reading.
When I was regularly flying air shows, one of the manoeuvres I performed was a reverse 1/2 Cuban with roll on the 45-degree up line. In order to have a successful outcome, my first gate was at the entry. I needed a minimum of 200 knots of airspeed to enter. If I had 199 knots, it was a fly-through. The second gate was at the top of the manoeuvre: I needed a minimum of 2000’ of altitude gain and a maximum indicated airspeed of 100 knots. If I was 1’ short of altitude or 1 knot fast on airspeed, I didn’t pull through. Those were personal limitations for that specific manoeuvre, and I had a very strong reason to adhere to them. Mostly, I didn’t want to hit the dirt and turn into a flaming ball of wreckage in front of 50,000 people. It’s a powerful motivation to do the right thing.

That seems like an extreme example, but the only difference between my personal limitations of airspeed and altitude at an air show vs. your personal limitations regarding the minimum altitude and airspeed you want to try and thermal at is the number of witnesses if something goes wrong.

As I fly, I have hard limits for almost every aspect of the flight as well as a contingency plan for what I’m going to do if I get to one of those limits. I include checklist usage as part of that. I won’t push out to the grid until I’ve done a complete assembly checklist. I won’t get into the glider until I’ve done a critical assembly check with someone that I trust to do it correctly. I won’t hook up the tow rope until I have completed a before-takeoff checklist. I definitely won’t land until I’ve completed a before-landing checklist and verified the landing gear is actually down and locked.

It works. I catch mistakes. Often, I find that I catch more mistakes the more regularly I’m flying because, like the relationship between energy and velocity, complacency is directly proportional to the square of proficiency. My wife has extended this method to include every aspect of a contest flight, down to when she turns on her inReach and backup loggers.

We Do This For Fun, But It’s A Serious Business
Many of us are not flying as much as we would want right now due to shelter-in-place orders and social distancing. When the glider clubs and airports open back up and tows become readily available again most of us will be extremely cautious for our first assembly and flight. “I haven’t done this in a while, better be careful.”

Hold on to that feeling of caution. Use this forced downtime as a hard reset on your own style of flying, and really assess the risks that you have taken in the past and are willing to take in the future.

I’ll leave you with a quote from my favourite air boss I ever worked on the air show circuit, Ralf Royce:

  • Perfection is expected
  • Excellence will be accepted
  • DO NOTHING DUMB

Source: ‚Hugh Grandstaff / Wings & Wheels‚.

Online-Vortragsreihe zur Flugsicherheit

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Nächster Termin ist am Dienstag, 10. Oktober 2023.
Der Bundesausschuss Flugsicherheit im DAeC bietet eine Online-Vortragsreihe zu verschiedenen Themen aus der Flugsicherheit an. „Alles FluSi“ findet immer am zweiten Dienstag im Monat statt. Bereits die ersten Ausgaben waren sehr gut besucht, sodass die Reihe fortgesetzt wird. Der nächste Termin ist am Dienstag, 10. Oktober 2023, geplant. Um teilzunehmen, müssen sich Interessierte in einem Online-Anmeldeformular eintragen. So kann der Bundesausschuss gezielt auf alle Wünsche eingehen. Der Link zum Zoom-Meeting wird im Vorfeld per E-Mail verschickt. Das Anmeldeformular für den nächsten Termin am 10. Oktober ist hier zu finden. Quelle: ‚BWLV‚.

Strömungsabriss kurz nach dem Start

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Kurzdarstellung
Der Pilot landete sein Luftfahrzeug am 30.07.2022, von seinem Heimatflugplatz Pfullendorf (EDTP) kommend, nach einem Durchstartmanöver und neuerlichem Anflug um ca. 11:10 Uhr auf der Piste 04 am Flugplatz Reutte-Höfen (LOIR). Am 31.07.2022 startete der Pilot sein Luftfahrzeug auf der Piste 04 des Flugplatzes Reutte-Höfen. Beim Startlauf triftete der Pilot mit dem Luftfahrzeug auf der Piste nach links ab, korrigierte aber gleich nach rechts zur Pistenmitte hin. Der Startlauf dauerte deutlich länger als im Handbuch vorgesehen, das Abheben erfolgte sehr spät, es wurde steil nach oben gezogen. Als das Luftfahrzeug abgehoben hatte, triftete es wieder nach links ab und verlor nach steilem Anfangssteigflug an Höhe. In einer Entfernung von ca. 880 m vom Abhebepunkt kam es zum Aufprall auf dem Dach eines einstöckigen Einfamilienhauses. Das Haus wurde schwer beschädigt. Es brach kein Brand aus. Zum Unfallzeitpunkt befanden sich keine Personen im Haus. An Bord befanden sich der Pilot und eine Passagierin. Beide überlebten schwer verletzt.

Ereignisse und Flugverlauf / Flug nach Reutte-Höfen am Vortag des Unfallfluges
Der Pilot landete sein Luftfahrzeug am 30.07.2022, von seinem Heimatflugplatz Pfullendorf (EDTP) kommend, nach rund einer Stunde Flugzeit nach einem Durchstartmanöver und neuerlichem Anflug um ca. 11:10 Uhr auf der Piste 04 am Flugplatz Reutte-Höfen (LOIR). Am Flugplatz Pfullendorf wurden lt. Aufzeichnung des Flugsportvereins Pfullendorf e.V. am 30.07.2022 140 l Avgas zugetankt (die vor der Betankung vorhandene Kraftstoffmenge in den Luftfahrzeugtanks ist unbekannt). Der Flugplatz Pfullendorf verfügt über eine 609 m lange Graspiste in komplett hindernisfreiem Gelände. Der Flug nach Reutte erfolgte aus Westen kommend über den Hopfensee und den Forggensee. Auf Höhe von Schwangau erfolgte eine Kursänderung nach Süden zum Alpsee nahe der Königsschlösser. Die weitere Flugroute führte zwischen Reutte und Lechaschau entlang des Flusses Lech entgegen der Flugrichtung möglicher abfliegender Luftfahrzeuge bis östlich der Piste des Flugplatzes Reutte-Höfen, wo eine Umkehrkurve nach links zurück über die Marktgemeinde Reutte bis nahe dem Alpsee ausgeführt wurde. Dort wurde mit einer Umkehrkurve nach links wieder Richtung Reutte und in weiterer Folge in die Rechtsplatzrunde der Piste 04 eingeflogen. Es erfolgte ein Durchstartmanöver, wobei eine Kursabweichung nach links über die Ortschaft Platten westlich der B198 Lechtalstrasse (also nicht entlang des publizierten Platzrundenverlaufs) aufgezeichnet wurde. Nach Information über Funk, dass die verlautbarten Verfahren eingehalten werden mögen, erfolgte eine Rechtskurve über den Lech. Danach eine Linkskurve über Reutte und eine Umkehrkurve nach links wieder über Reutte in die Mitwindstrecke der Rechtsplatzrunde zu Piste 04, auf der die Landung stattfand.

Unfallflug am 31.07.2022
Am 31.07.2022 startete der Pilot sein Luftfahrzeug auf der Piste 04 des Flugplatzes Reutte-Höfen. Ein Zeuge berichtete, dass die Klappen des Luftfahrzeuges anfangs eingefahren gewesen seien, der Pilot beim Startlauf mit dem Luftfahrzeug auf der Piste nach links abgedriftet sei, aber gleich nach rechts zur Pistenmitte hin korrigiert habe. Der Startlauf habe sehr lange gedauert, das Abheben sei sehr spät erfolgt und es sei steil nach oben gezogen worden. Ein Zeuge gab an, dass zuvor das Heck des Luftfahrzeuges „stark nach unten zeigte“. Ein Zeuge berichtete zudem, dass zu diesem Zeitpunkt die Klappen gesetzt waren. Als das Luftfahrzeug abgehoben hatte, sei es wieder nach links abgedriftet und habe nach steilem Anfangssteigflug an Höhe verloren. In einer Entfernung von ca. 880 m vom Abhebepunkt kam es zum Aufprall auf dem Dach eines einstöckigen Einfamilienhauses. Das Haus wurde schwer beschädigt. Es brach kein Brand aus. Zum Unfallzeitpunkt befanden sich keine Personen im Haus. An Bord befanden sich der Pilot und eine Passagierin. Beide wurden schwer verletzt.

Flugvorbereitung
Der Pilot legte keine Unterlagen gemäß VO (EU) Nr. 923/2012 Anhang SERA.2010 lit. b idgF. bzgl. Wetterberatung, Navigationsflugplan, Gewichts- und Schwerpunkts-Berechnung sowie Start- und Landestreckenberechnung für den Flug von Reutte-Höfen nach Pfullendorf (=Unfallflug) vor. Eine diesbezügliche schriftliche Anfrage der SUB an einen Vertreter des Piloten per E-Mail blieb unbeantwortet. Die für den Flugplatz Reutte-Höfen erforderliche PPR-Genehmigung wurde vom Piloten online über die Website des Flugplatzes eingeholt und wurde der SUB von der Flugplatz-Betriebsleitung als Ausdruck in Papierform vorgelegt. Im Luftfahrzeugwrack wurden mit dem Flugplanungs-Programm „SkyDemon“ erzeugte Flugplanungs-Unterlagen für den Flug von Pfullendorf nach Reutte-Höfen am Vortag des Unfallfluges in Papierform gefunden. Es wurde jedoch kein Tabletcomputer o.ä. im Luftfahrzeugwrack aufgefunden. Eine Anfrage bei SkyDemon ergab, dass am Unfalltag eine Planung für einen Flug von Reutte-Höfen nach Pfullendorf erstellt worden war. Details und Umfang sind nicht bekannt.

Andere Schäden
Das Luftfahrzeug stürzte in das Dach eines Einfamilienhauses. Das Dach und das Obergeschoss des Einfamilienhauses wurden erheblich beschädigt, sodass das Bewohnen des Hauses bis auf weiteres behördlich untersagt werden musste. Der gesamte Treibstoff aus den Luftfahrzeugtanks ergoss sich in die unterhalb der Einschlagstelle befindliche Dachkonstruktion und ein Zimmer im Obergeschoß sowie in einen vor dem Haus befindlichen kleinen Koi-Teich.

Verteilung und Zustand der Wrackteile
Das Luftfahrzeug steckte zwischen Traufe und First im Dach eines Einfamilienhauses. Die Dachneigung betrug 20 Grad. Das Luftfahrzeug war durch die Feuerwehr mittels Spanngurten vor dem Abrutschen gesichert worden. Das Heck des Luftfahrzeuges war hinter dem Passagierraum abgeknickt, die Heckscheibe war zerborsten, die Verblechung war bis auf den Luftfahrzeugbodenteil aufgerissen. Die Frontscheibe war zerborsten, Teile davon wurden bis auf den Boden an der Rückseite des Hauses geschleudert. Tondachziegeln waren im Bereich der Einschlagstelle großflächig zerstört, verschoben und lagen teilweise am Boden vor dem Haus und im unter der Einschlagstelle befindlichen Zimmer, dessen Gipskartondecke durchbrochen und ins Zimmer gefallen war. Die Traglattung des Daches und massive Dachbalken/Sparren waren durchschlagen. Ein Doppelschornstein mit Kamindach war durch die linke Tragfläche abgeschlagen und auf das Dach in Richtung First geschleudert worden. Die linke Tragfläche wies nahe der Flügelwurzel eine massive Einschlagspur des abgeschlagenen Kamins auf. Die Dachrinne an der Traufe war zerstört. Die linke Tragfläche war an deren Vorderseite im Bereich des Randbogens durch den Anprall an der Traufe beschädigt. Die gesamte Tragfläche mit dem Kabinendach wurde in Bezug auf die Luftfahrzeugzelle gegen den Uhrzeigersinn verdreht. Der Kabinenboden war im Bereich der Vordersitze verbogen und gestaucht, die Sitzschienen der Vordersitze waren verbogen bzw. geknickt und gebrochen. Der Motor war mit Brandschott und Instrumentenbrett sowie Motor-Verkleidung nach oben verschoben. Die Mittelkonsole unterhalb des Instrumentenbretts war im Zuge der Insassenbergung durch die Feuerwehr herausgeschnitten worden, Kabel und Seile waren durchtrennt. Die rechte Cockpittüre und der rechte vordere Sitz waren ebenfalls im Zuge der Bergung der Insassen durch die Feuerwehr entfernt worden. Beide Propellerblätter waren vorhanden, mit der Propellernabe verbunden und wiesen Verformungen und Spuren auf, die auf Motorleistung zum Zeitpunkt des Aufpralls hinweisen. Das Bugrad war unterhalb des Federbeins abgetrennt.

Beladung und Schwerpunkt
Die errechnete Abflugmasse war unter der im Flughandbuch angegebenen höchstzulässigen Abflugmasse. Das Moment und der Schwerpunkt lagen etwas außerhalb der im Flughandbuch angegebenen zulässigen vorderen Grenze.

Wenn ein Pilot versucht, mit einem Luftfahrzeug im Langsamflugbereich mit einer Fluggeschwindigkeit zu steigen, die unter der Fluggeschwindigkeit für den besten Steigwinkel (Vx) liegt (Geschwindigkeit, bei der der größte Höhengewinn in kürzestmöglicher Horizontalentfernung erzielt wird), kann das Luftfahrzeug in einen Zustand kommen, der als „Fliegen auf der Rückseite der Leistungskurve“ bekannt ist. Unter diesen Umständen fliegt das Luftfahrzeug mit niedriger Geschwindigkeit mit dem Motor auf hoher Leistungseinstellung und einem extremen Anstellwinkel. Diese Konfiguration bringt das Flugzeug in einen Zustand hohen Luftwiderstands. Wenn der Pilot versucht, sich nähernde Hindernisse zu überwinden indem er den Anstellwinkel erhöht, nimmt die Fluggeschwindigkeit weiter ab, bis ein Strömungsabriss eintritt. Dies ist besonders während eines Anfangssteigfluges in niedriger Höhe gefährlich, da der Pilot die Nase des Luftfahrzeuges senken und auf Höhe verzichten müsste, um die richtige Geschwindigkeit für den Steigflug wieder zu erreichen.

Die Startleistungsdaten im Flughandbuch zeigen, dass das Luftfahrzeug in der Lage war, unter den gegebenen Bedingungen problemlos abzuheben und über die Hindernisse im Abflugsektor zu steigen. Es ist daher wahrscheinlich, dass der Pilot versuchte, das Luftfahrzeug mit weniger als der besten Steigwinkelgeschwindigkeit zu fliegen als sich dieses den Hindernissen in der Verlängerung der Piste näherte, das Luftfahrzeug bei niedriger Fluggeschwindigkeit blieb und sich auf der Rückseite der Leistungskurve befand, bis der Strömungsabriss auftrat. Wahrscheinlich schätzte der Pilot die Flughöhe als zu gering ein, um eine Geschwindigkeitserhöhung durch Senken der Luftfahrzeug-Nase herbeizuführen.

Wahrscheinliche Faktoren

  • Geringe Erfahrung des Piloten auf dem Unfallluftfahrzeug
  • Keine Erfahrung des Piloten auf höher gelegenen Flugplätzen
  • Elevation des Flugplatzes und Dichtehöhe
  • Keine Erfahrung des Piloten auf Flugplätzen mit Hindernissen im An- bzw. Abflugsektor
  • Keine Alpenflugerfahrung des Piloten
  • Mangelhafte und unzureichende Flugvorbereitung des Piloten
  • Nichteinhaltung örtlicher Flugverfahren
  • Das Luftfahrzeug kam nach dem Abheben in geringer Flughöhe in einen Strömungsabriss

Quelle/vollständiger Bericht: ‚Sicherheits-Untersuchungsstelle des Bundes‚.

Planes in 2 fatal Alaska crashes had holes in floats

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Federal investigators have found holes in the floats of two small planes that crashed on Alaska waterways in the past month, leaving both of their pilots dead. The National Transportation Safety Board released preliminary reports on the crashes Thursday. The information sheds new light on both the Sept. 25 Whiskey Lake crash near Skwentna that killed 67-year-old Anchorage woman Janell Rude and two dogs, and the Oct. 5 Chena Marina Airstrip crash near Fairbanks that killed 75-year-old wilderness guide Jerald Stansel. No one else was aboard either plane. According to the Whiskey Lake report, Rude was flying from the lake to Anchorage’s Lake Hood Seaplane Base. Family members reported her overdue on the afternoon of her trip, and a family friend flew over the lake and spotted the wreckage of the flipped plane. Alaska State Troopers said a U.S. Air Force rescue team responded to the lake and recovered Rude’s body from the Cessna 180.

NTSB investigators found that the plane’s controls were working, with the propeller blades bent — suggesting the plane’s engine was running during the crash. They counted a total of seven patches on the plane’s “heavily corroded and discolored” floats, including a single patch on the severed left float “with another patch on top of it.” Clint Johnson, the NTSB’s Alaska chief, emphasized Friday that data in both of Thursday’s reports were preliminary. He confirmed that the wear on the Whiskey Lake plane’s floats was under investigation. “There was a pretty good-size, plate-size, dinner-platter-size hole in that (left) float, and the floats were in pretty tough shape as far as corrosion and pitting and just in pretty poor shape,” Johnson said. Johnson said damage to the Whiskey Lake plane’s floats resembled that seen in the July 2020 crash of a floatplane that flipped during a landing at Lake Hood in Anchorage. The NTSB ultimately found the probable cause of that crash, which both of the plane’s occupants safely escaped, to be “the failure of the left float bottom due to corrosion, which resulted in a loss of control during the water landing.”

In the report of the Oct. 5 Chena Marina Airstrip crash, investigators said witnesses saw Stansel loading his Cessna 185 with various cargo including “fishing gear, various sets of hip waders, filled fuel jugs, backpacks, a generator, and camping gear.” He then tried to take off from the marina but aborted his takeoff and began taxiing on the water for another run. According to the report, many people watched Stansel’s takeoff run. One of them told investigators that the engine appeared to be running at full power. “He noted that after the airplane turned around and began to back-taxi, the airplane’s attitude was nose low in the water, and the floats were almost completely submerged,” investigators wrote. “He added that it appeared that the pilot was using an unusually high-power setting for taxi.” As the plane was taxiing, it suddenly rolled to the left and then nosed over, with the cabin sinking as the Cessna flipped. “Numerous good Samaritans and first responders attempted to free the pilot trapped inside the submerged airplane, but unrestrained cargo in the cabin shifted forward during (the crash) and rescuers were unable to free the pilot from the cockpit of the inverted, submerged airplane,” investigators wrote. Troopers said Stansel was taken to Fairbanks Memorial Hospital after the crash, where he was pronounced dead. Investigators found two holes at the front of each of the plane’s floats, which Johnson said were apparently left open after the replacement of bumpers fitted as shock absorbers to soften impacts against docks.

“The airplane was loaded to the point where those holes were submerged,” Johnson said. “And we’re theorizing at this point right now that that’s probably how the water got into the forward compartments into the floats.” The NTSB is still trying to determine how much cargo was loaded into Stansel’s plane. Damage to floatplanes’ aluminum floats can be difficult to spot beneath the waterline, Johnson said, but general aviation aircraft are required to undergo annual inspections to determine their airworthiness. The NTSB is still investigating exactly what caused the two fatal crashes — but the common element involving the planes’ floats, Johnson said, has caught investigators’ attention. “You know, that’s our job, is to look at how accidents took place, find out the circumstances and the sequence of events and then make recommendations to keep it from happening again,” Johnson said. “Whether it’ll be recommendations that come out of this, I can’t tell you at this point right now, but we do want to at least get the word out.” The NTSB will later release a factual and final report on both crashes. Source: ‚AlaskaRepublic‚.

Piloten mit Riesenglück

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Nach einer spektakulären Hanglandung in steilem Gelände am Cheval Blanc ereignete sich in den letzten Tagen am Blayeul ebenfalls in der Haute Provence erneut ein schwerer Unfall. Beiden Ereignissen ist gemeinsam, dass der Pilot den Unfall überleben konnte, was angesichts der Schadenbiler wie ein Wunder erscheint. Fotos und mehr Informationen bei Gendarmerie P.G.H.M Jausiers.