Ein Eigenbau-Flugzeug vom Typ Cozy Mk IV ist am 18. März 2025 in Großbritannien verunfallt, nachdem ein nicht zugelassenes, 3D-gedrucktes Bauteil im Ansaugtrakt des Motors versagte. Der offizielle Untersuchungsbericht der britischen Flugunfall-Untersuchungs-Behörde AAIB (Air Accidents Investigation Branch) führt den Leistungsverlust des Motors direkt auf das Kollabieren dieses Bauteils zurück. Der Vorfall wirft ein Schlaglicht auf die Risiken bei der Verwendung von nicht zertifizierten Komponenten im Flugzeugbau.
Am 18. März 2025 kam es am Flughafen Gloucestershire (EGBJ) zu einem Unfall, bei dem das Kit-Flugzeug mit der Kennung G-BYLZ zerstört wurde. Der Pilot, der allein an Bord war, erlitt leichte Verletzungen. Das Flugzeug befand sich im Endanflug auf die Piste 09, als der Motor die Leistung verlor. Die Maschine landete kurz vor der Schwelle und kollidierte mit der Localizer-Antennenanlage des Instrumentenlandesystems (ILS).
Unfalldaten im Überblick
Merkmal
Daten
Flugzeugtyp
Cozy Mk IV (Eigenbau)
Kennung
G-BYLZ
Datum
18. März 2025
Ort
Gloucestershire Airport (EGBJ)
Schaden
Flugzeug zerstört, ILS-Anlage beschädigt
Insassen
1 Pilot
Verletzungen
Leichte Verletzungen des Piloten
Technische Ursache: Versagen eines 3D-Druck-Bauteils Die Untersuchung der AAIB ergab als unmittelbare Unfallursache den Kollaps eines Lufteinlasskrümmers (Air Induction Elbow), der am Drosselklappenstutzen des Motors montiert war. Dieses Bauteil war eine nicht originale Komponente, die mittels 3D-Druckverfahren hergestellt wurde.
Der Krümmer bestand aus einem kohlefaserverstärkten Acrylnitril-Butadien-Styrol (CF-ABS). Im Betrieb wurde das Bauteil durch die Abwärme des Motors so stark erhitzt, dass es erweichte und in sich zusammenfiel. Dadurch wurde der Luftstrom zum Motor stark eingeschränkt, was zum vollständigen Leistungsverlust führte.
Eine nachträgliche Laboranalyse des Materials durch die AAIB ergab eine Glas-Übergangstemperatur – der Punkt, an dem das Material von einem harten in einen weichen Zustand übergeht – von lediglich 52,8 °C bis 54,0 °C. Dies stand im Widerspruch zu der vom Materialhersteller angegebenen Temperatur von 105 °C. Die im Motorraum herrschenden Temperaturen waren für das verwendete Material ungeeignet.
Modifikationshintergrund und die Rolle der LAA Das 3D-gedruckte Bauteil wurde im Zuge einer größeren Modifikation des Treibstoffsystems im Jahr 2019 installiert. Der damalige Eigner hatte das Teil auf einer Flugzeugmesse in den USA erworben. Er ging davon aus, dass die Temperaturbeständigkeit des 3D-Druck-Materials mindestens der des im Originalbauplan vorgesehenen glasfaserverstärkten Epoxidharz-Laminats entspräche.
Die Modifikation des Treibstoffsystems selbst wurde von der britischen Light Aircraft Association (LAA), dem Verband für den Eigenbau und die Betreuung von Leichtflugzeugen in Großbritannien, als Prototypen-Modifikation genehmigt. Allerdings wurde der 3D-gedruckte Ansaugkrümmer in der dem Verband vorgelegten Teileliste nicht aufgeführt. Die LAA hatte somit keine Kenntnis von der Verwendung dieses Bauteils und konnte dessen Lufttüchtigkeit nicht bewerten.
Der Originalbauplan der Cozy Mk IV sieht für dieses Bauteil eine Laminatkonstruktion aus vier Lagen Glasfasergewebe und Epoxidharz vor, verstärkt durch ein Aluminiumrohr am Einlass. Auf dieses verstärkende Aluminiumrohr wurde bei der 3D-gedruckten Variante verzichtet.
Geplante Sicherheitsmaßnahmen Als Reaktion auf den Vorfall plant die Light Aircraft Association die Herausgabe einer Sicherheitswarnung („LAA Alert“) bezüglich der Verwendung von 3D-gedruckten Teilen. Diese Warnung soll an alle LAA-Inspektoren verteilt und in den offiziellen technischen Dokumentationen (Engine Type Acceptance Data Sheets) verankert werden, um bei zukünftigen Lufttüchtigkeitsprüfungen als Referenz zu dienen.
Fazit Der Unfall der G-BYLZ unterstreicht die kritische Bedeutung der Materialauswahl und der Einhaltung von Bauvorschriften, insbesondere im Bereich des Eigenbaus. Die Verwendung eines nicht für die thermischen Belastungen im Motorraum geeigneten und zudem nicht deklarierten Bauteils führte direkt zum Absturz. Der Vorfall zeigt, dass auch bei vermeintlich einfachen Komponenten eine sorgfältige Prüfung und Zulassung unerlässlich sind, um die Flugsicherheit zu gewährleisten.
Der 45-jährige Pilot startete mit einem Passagier zu einem VFR-Überlandflug von Bad Marienberg nach Leutkirch-Unterzeil. Während des Fluges verschlechterten sich die Wetterbedingungen zusehends. Südlich von Tübingen, im Bereich der Schwäbischen Alb, flog der Pilot unter einer immer dichter werdenden und tiefer liegenden Wolkendecke.
In dem Versuch, Sichtflugbedingungen aufrechtzuerhalten, sank der Pilot unter die Wolkenschicht und flog in ein Tal ein. Als er die aussichtslose Lage erkannte – er war im Tal von Wolken „eingekesselt“ – versuchte er eine Umkehrkurve zu fliegen. Während dieses Manövers, bei dem er versuchte, aus dem Tal wieder aufzusteigen, kollidierte der Motorsegler mit Bäumen an einem ansteigenden, bewaldeten Hang. Das Flugzeug stürzte daraufhin ab.
Fehleinschätzung des Wetters: Trotz einer Wettervorhersage, die eine geschlossene Wolkendecke und geringe Sichtweiten ankündigte (GAFOR-Gebiet 62), entschied sich der Pilot zur Fortsetzung des Fluges in das Gebiet.
Get-there-itis / Umkehr-Druck: Der Pilot versuchte, trotz der sich verschlechternden Bedingungen, den Flug fortzusetzen, anstatt frühzeitig umzukehren oder einen Ausweichflugplatz anzusteuern.
Verlust des Situationsbewusstseins: Durch das Einfliegen in das Tal unter die Wolkendecke verlor der Pilot den Überblick über das ansteigende Gelände und die genaue Position der Wolkenuntergrenze, was ihn in eine Falle lockte (CFIT – Controlled Flight Into Terrain).
Weitere Details
Pilot: Der Pilot besaß eine Segelfluglizenz (SPL) mit der Berechtigung für Reise-Motorsegler (TMG) und verfügte über eine Gesamtflugerfahrung von rund 323 Stunden, davon ca. 71 Stunden auf Motorseglern.
Flugzeug: Das Flugzeug war mit einem Kollisionswarnsystem (FLARM) ausgestattet, dessen Daten zur Rekonstruktion des Flugweges verwendet wurden.
Kommunikation: Es bestand kein Funkkontakt zum Fluginformationsdienst.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Unfall auf eine Kette von Entscheidungen des Piloten in Reaktion auf sich verschlechternde Wetterbedingungen zurückzuführen ist, die letztendlich zu einem kontrollierten Flug ins Gelände führten.
Datum des Unfalls
23. Oktober 2024
Ort
Nahe Lichtenstein (Schwäbische Alb), Deutschland
Luftfahrzeug
Motorsegler, Diamond HK 36 TC Super Dimona
Schaden
Luftfahrzeug zerstört, Pilot und Passagier schwer verletzt
Am 21. Juli 2019 kollidierten in der Region Lüneburg zwei Segelflugzeuge, eine Schleicher ASW 15 und eine Astir CS, während eines Thermikfluges nahe dem Sonderlandeplatz Lüneburg. Der Pilot des Astir CS wurde beim Ausstieg mit dem Rettungsfallschirm schwer verletzt, sein Flugzeug wurde zerstört. Der Pilot der ASW 15 konnte sein schwer beschädigtes Flugzeug sicher landen. Die Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) hat den Vorfall untersucht und die Ergebnisse im Bericht BFU19-0959-3X veröffentlicht.
Flugverlauf und Kollision
Beide Piloten waren unabhängig voneinander vom Sonderlandeplatz Lüneburg zu Überlandflügen gestartet und trafen im selben thermischen Aufwindgebiet nordwestlich des Platzes aufeinander. Die Kollision ereignete sich um 12:24:36 Uhr Ortszeit in einer Höhe von 1.097 m AGL.
Die Auswertung der Flugdaten (FLARM und GPS) ergab, dass sich die beiden Segelflugzeuge in den letzten 18 Sekunden vor dem Zusammenstoß auf sich kreuzenden Kursen mit einem Winkel von etwa 81 Grad zueinander bewegten. Beide Luftfahrzeuge befanden sich in einem leichten Steigflug. Dieses Szenario führte zu einer sogenannten „stehenden Peilung“, bei der sich die relative Position des anderen Flugzeugs im Sichtfeld des Piloten kaum ändert, was die visuelle Wahrnehmung erheblich erschwert.
Ereignisse nach der Kollision
Der 56-jährige Pilot des Astir CS verlor nach der Kollision die Kontrolle über sein Luftfahrzeug, das Heckleitwerk war abgetrennt worden. Er stieg mit dem Fallschirm aus, prallte jedoch hart in einem Weizenfeld auf und erlitt schwere Rückenverletzungen. Die Untersuchung des Rettungsgeräts ergab, dass die Fallschirmkappe nach der Entfaltung mehrere Risse erlitt, was zu einer erhöhten Sinkgeschwindigkeit führte. Eine Berührung des Schirms mit Teilen des abstürzenden Flugzeugs konnte als Ursache für die Risse ausgeschlossen werden.
Der 70-jährige Pilot der ASW 15, der keinen Rettungsfallschirm trug, konnte sein Flugzeug trotz erheblicher Beschädigungen – darunter der Verlust der Kabinenhaube und strukturelle Schäden an Rumpf und Tragflächen – unter Kontrolle halten und sicher auf dem Flugplatz Lüneburg landen.
Rolle der Kollisionswarnsysteme
Beide Segelflugzeuge waren mit funktionierenden FLARM-Kollisionswarnsystemen ausgestattet. Die Logdaten der ASW 15 zeigten, dass das System des Astir CS bereits 26 Sekunden vor der Kollision in einer Entfernung von ca. 500 Metern detektiert und eine Warnung ausgegeben hatte. Obwohl beide Piloten angaben, eine Warnung erhalten zu haben, führte diese bei keinem von ihnen zu einer adäquaten Reaktion in Form einer intensiven Luftraumbeobachtung oder eines Ausweichmanövers.
Schlussfolgerungen der BFU
Die BFU führt den Unfall auf die folgenden unmittelbaren Ursachen zurück:
Die beiden Segelflugzeuge bewegten sich auf sich kreuzenden Flugwegen aufeinander zu.
Beide Piloten haben das jeweils andere Luftfahrzeug nicht rechtzeitig visuell wahrgenommen.
Als beitragende Faktoren nennt der Bericht:
Visuelle Wahrnehmungsdefizite aufgrund der stehenden Peilung.
Eine Flugwegwahl ohne Berücksichtigung der ausgegebenen FLARM-Kollisionswarnungen.
Der Unfall zeigt, dass trotz vorhandener und funktionierender technischer Warnsysteme die letztendliche Verantwortung zur Kollisionsvermeidung bei den Piloten liegt. Der Unfall ist ein klassisches Beispiel für ein Versagen des „Sehen und gesehen werden“-Prinzips, das durch die menschliche Nichtreaktion auf eine technische Warnung verschärft wurde.
Es gibt drei Möglichkeiten, abzustürzen. Die erste ist mit Faktoren verbunden, die außerhalb unserer Kontrolle liegen, wie z. B. ein Seilriss in 50 Metern Höhe, ohne dass wir geradeaus landen können. Wir neigen dazu, uns über diese Art von Ereignissen unverhältnismäßig große Sorgen zu machen, obwohl sie nur einen sehr geringen Anteil an Unfällen ausmachen. Der zweite Punkt betrifft Mängel in der grundlegenden Flugtechnik. Dazu gehören Situationen wie die Verwechslung des Fahrwerks- mit dem Klappenhebel und das sinnlose Auf- und Abbewegen des Hebels, während man über die gesamte Länge der Startbahn saust. Mangelnde Erfahrung oder Unerfahrenheit sind in der Regel die entscheidenden Faktoren. Selbstgefälligkeit oder Unvertrautheit mit einem neuen Flugzeugsystem können jedoch auch erfahrene Piloten treffen.
Die dritte Art von Unfällen beinhaltet kritische Fehler im Urteilsvermögen oder in der Entscheidungsfindung. Dies ist der Punkt, an dem viele von uns in ernsthafte Schwierigkeiten geraten. Unfälle im Zusammenhang mit der Frage, wann man einen Streckenflug abbrechen und sich für eine Landung entscheiden soll, fallen in diese Kategorie. Ebenso wichtig ist die Frage, wann man eine Flugaufgabe aufgibt oder definitiv feststellt, dass die Bedingungen zu schwierig sind. Damit sind etwa Unfälle erfahrener Piloten gemeint, die sich zu spät zum Abbruch ihrer Flüge entschlossen oder bei denen sich die Piloten „treiben liessen“, schwieriges Wetter suchten und sich dann in Situationen manövrierten, die nicht mehr zu retten waren.
Warum ist es schwer, nicht in diese Falle zu geraten? Das grundlegende Problem ist, dass die Segelfliegerei das Überschreiten der Sicherheitsgrenzen nicht verzeiht. Leider sind diese Grenzen nicht klar definiert. Das Segelflugzeug fliegt, bis es nicht mehr fliegt und ins Trudeln gerät. Wir können eine Baumreihe über dem letzten Feld vor dem Flugplatz oder über dem Gipfel eines Bergrückens solange überfliegen, bis es einfach nicht mehr geht. Das Ergebnis ist, dass wir entweder unversehrt bleiben oder einen Unfall verursachen. Tragischerweise hilft hier Erfahrung nicht immer. Schlimmer noch: Wenn wir unseren Spielraum stetig erweitern, können wir langsam in ein Gebiet vordringen, in dem wir ernsthaft gefährdet sind. Im Idealfall erschrecken wir uns nur, bevor wir zu weit gehen, aber nicht jeder hat so viel Glück.
Was noch wichtiger ist: Je geringer unser Spielraum wird, desto mehr geraten wir in eine Grauzone, in der wir die Kontrolle über die Situation verlieren könnten. Selbst der beste Pilot kann seine Fluggeschwindigkeit nur innerhalb bestimmter Grenzen halten, z. B. +- 1 Knoten. Wenn sich sein Flugzeug genau an der Grenze zum Strömungsabriss befindet, besteht eine 50%-Chance, dass er scheitert. Wenn man diese Logik auf andere Situationen überträgt, wie tief können wir dann zuverlässig über eine Baumgrenze fliegen? Oder wie tief können wir in der Nähe eines Feldes thermisch fliegen? Und wenn wir es ein-, zwei-, zehn- oder zwanzigmal schaffen, heißt das dann, dass wir es auch 100- oder 1000-mal schaffen können? Das Problem ist, dass wir nur ein einziges Mal versagen müssen, damit das Spiel vorbei ist. Quelle/Übersetzung/vollständiger Bericht aus: ‚Soaring Economist‚.
Pilot wich vom Kurs ab Der Fischer Mark Addison macht am Freitag, 6. Dezember 2024 in der Nordsee nordöstlich von Lerwick eine schockierende Entdeckung. „Wir holten die Netze ein und sahen etwas auf meiner Kamera auftauchen, aber wir konnten es nicht sehen, weil es ganz in das Netz eingewickelt war”, berichtet er der schottischen Tageszeitung The Press and Journal. Doch schnell erkennt die Crew, dass es sich um ein Flugzeugwrack handelt. Dieses bringen sie an die Küste der Shetlandinseln. Dort teilt die schottische Polizei wenig später mit, dass sie im Inneren des Flugzeugs sterbliche Überreste gefunden hat.
Die Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) bestätigt, dass es sich um eine in Deutschland registrierte Cessna 172 handelt – das Flugzeug, mit dem ein 62-Jähriger am 30. September 2023 verschwand. Quelle: ‚RTL‚.
In Bamberg ist am Sonntag, 29. September ein Segelflugzeug auf ein Tankstellen-Gelände gestürzt. Nach Angaben der Polizei war der 58jährige Pilot im Landeanflug auf den Bamberger Flugplatz gewesen. Aus bislang ungeklärter Ursache touchierte der Segelflieger eine Preisanzeigetafel und stürzte auf das Tankstellengelände.
Pilot schwer verletzt Der Pilot konnte aus dem Flugzeug geborgen werden, erlitt aber schwere Verletzungen. Weitere Personen wurden nach Angaben der Polizei nicht verletzt. Allerdings wurden zwei geparkte Fahrzeuge beschädigt, der Betankungsbereich wurde nach Angaben der Polizei aber nicht beschädigt. Nach ersten Schätzungen beläuft sich der Schaden auf rund 80’000 Euro.
Großeinsatz für Rettungskräfte Ein Experte der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung hat noch am Sonntag-Nachmittag vor Ort die Ermittlungen übernommen. Ein Großaufgebot von Rettungs-Kräften sei im Einsatz gewesen, da am Anfang nicht klar war, ob auch für die Bevölkerung eine Gefahr rund um die Tankstelle ausgehe, so ein Polizeisprecher. Dies sei allerdings nicht der Fall gewesen. Quelle: ‚Bayerischer Rundfunk‚. Bild: ‚Feuerwehr Bamberg‘.
Strafe für den Piloten – Bei einem Unglück waren zwei Menschen ums Leben gekommen. Dafür soll ein 64-Jähriger verantwortlich sein, aber ist er auch schuldig? Das Amtsgericht hat ein Urteil gefällt.
Vor zwei Jahren, am 12. August 2022, änderte sich für drei Familien alles. Der 14-jährige Finn M. und sein Fluglehrer, der 56-jährige Jörg M., waren nur wenige Minuten zum Übungssegelflug in der Luft gewesen, als sie ein Ultraleichtflugzeug mit der rechten Tragfläche von oben rammte. Sie hatten keine Chance. Aber auch für den Verursacher änderte sich das Leben drastisch.
Der Flieger des Ultraleichtflugzeugs hatte aus Kameradschaft mehrere Segler in die Luft geschleppt. Eigentlich wollte er selber mit seinem Segler fliegen – neben dem Übungsbetrieb lief der Regelbetrieb am Klippeneck, in drei Stunden gab es über 55 Flugbewegungen.
Nach zuvor zwei anstrengenden Verhandlungstagen und Zeugenbefragungen vor dem Spaichinger Amtsgericht im Juli gab es am dritten und letzten Tag letztlich den Vortrag des Sachverständigen. Volker Erlewein aus Bad Friedrichshall, selber Flieger, Fluglehrer und früher im Polizeidienst an verschiedenen fliegerischen Stellen in Leitungspositionen, legte ausführlich seine Erkenntnisse, auch mit Simulationen und Grafiken, dar.
Gefährlicher Eingriff in den Flugverkehr – Anklage fallen gelassen
Amtsrichterin Glunz folgte in ihrem Urteil dem Antrag des ersten Staatsanwalts Frank Grundke in der Verurteilung von zwei tateinheitlichen Fällen der fahrlässigen Tötung in einem mittelschweren Fall gefordert hatte. Sie reduzierte aber das Strafmaß zugunsten des Angeklagten von beantragten 180 Tagessätzen auf 160 a 40 Euro. Grundke hatte zuvor schon den zweiten Anklagepunkt „Vorsätzliche Gefährdung des Luftverkehrs“ fallen gelassen.
Verteidiger Lars Willems forderte in seinem Plädoyer Freispruch. Der Verteidiger hat zu Beginn des letzten Sitzungstags vor dem Amtsgericht in Spaichingen eine Erklärung des Angeklagten verlesen, in der dieser den Sachverhalt noch einmal aus seiner Sicht darstellte, sich aber weiter nicht äußern wollte. Unter anderem berichtete er von starken Böen am Unglückstag.
Zum Schluss der Erklärung sagte der Verteidiger für seinen Mandanten, dass ihm die Folgen der Kollision unendlich leid tun würden und er unter dem Geschehen bis heute leide. Bedauern aussprechen war ihm ein Anliegen.
Bei diesem letzten Verhandlungstag waren viele Zuhörer gekommen, darunter auch die Eltern des getöteten 14-Jährigen. Sie wollten verstehen, was geschah, warum ihr Kind starb. Es ging ihnen nicht um Schuldzuweisung, das hatten sie schon bei den Ermittlungen gegenüber der Polizei gesagt. Quelle: ‚schwaebische.de‚.
Am Ostersamstag ist über Tirol eine Cessna abgestürzt, die auf dem Weg von Italien nach Deutschland war. Jetzt hat die Polizei im Hochgebirge das Wrack des Kleinflugzeuges und die sterblichen Überreste des 52jährigen Piloten geborgen.
Das Wrack der über Tirol verunglückten Cessna ist geborgen. Das teilt die Tiroler Landespolizei auf BR-Anfrage mit. In dem Wrack wurde auch der Leichnam des Piloten entdeckt, es handelt sich um einen 52-jährigen Mann. Die Obduktion des Leichnams habe am Vormittag ein Polytrauma, also mehrere, gleichzeitig entstandene und lebensbedrohliche Verletzungen, als Todesursache ergeben. Details zur Identität müssten noch geklärt werden, ebenso die Fragen, woher der Pilot kommt und wohin er wollte. Das alles sei noch Gegenstand der Ermittlungen und könne deshalb nicht mitgeteilt werden, teilte ein Sprecher mit.
Ermittler untersuchen das Wrack der Cessna Nun werde das Wrack des Kleinflugzeuges von zwei Stellen hinsichtlich der Absturzursache untersucht: Einmal seitens der Polizei und einmal durch Experten der österreichischen Sicherheitsuntersuchungsstelle des Bundes, kurz SUB, die für jegliche Unfälle im Flugsektor zuständig sind. Bis Erkenntnisse vorliegen, werde es jedoch einige Zeit dauern, so der Polizeisprecher.
Die Untersuchungsbeauftragten der SUB dokumentieren und untersuchen das Wrack, führen die notwendigen Datenauswertungen, Zerlegungsarbeiten und Tests durch, wobei, wenn nötig, auch externe Sachverständige beigezogen werden, zum Beispiel für Treibstoffanalysen oder metallurgische Untersuchungen. Das hat das österreichische Bundesministerium für Klimaschutz, Umwelt, Energie, Mobilität, Innovation und Technologie dem BR auf Anfrage mitgeteilt. Die SUB verfügt laut Ministerium über technische Hilfsmittel für die Untersuchung, wie Endoskop und Digitalmikroskop. Die Untersuchungshandlungen werden mit dem für den Fall zuständigen Gericht abgestimmt. Zu den Untersuchungen wird auch ein Experte der deutschen Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung hinzugezogen. Für die Aufarbeitung von Flugunfällen wurden laut Ministerium über die Jahre hinweg international geltende Richtlinien, Regeln und Standards definiert: Grundlage ist Annex 13 des Chicagoer Abkommens über die internationale Zivilluftfahrt.
Flugzeug-Wrack lag auf 2.800 Metern Höhe Die Maschine war am vergangenen Samstag in Italien gestartet und nordöstlich von Sölden in den Stubaier Alpen abgestürzt. Dienstagmittag (2.4.) wurde das Wrack auf dem Schrankar auf 2.800 Metern Höhe geortet. Unbestätigten Medienberichten zufolge war der Pilot auf dem Heimweg von Rom nach Bad Wörishofen. Quelle: ‚BR24‚.
Ereignisse und Flugverlauf Nach Zeugenangaben hatte der Pilot die Cessna F 172 M ab dem 22.12.2020 für zehn Tage über das elektronische Buchungstool eines Luftsportvereins gechartert. Geplant war zunächst ein Flug von Landshut nach Bayreuth. Von dort aus sollten zwischen den Weihnachtsfeiertagen weitere Flüge durchgeführt werden. Nach Aussage der Flugleiterin des Flugplatzes Bayreuth hatte der Pilot am Unfalltag gegen 15:00 Uhr angerufen. Er habe nachgefragt wie lange der Flugplatz Bayreuth an diesem Tag geöffnet sei. Die Flugleiterin teilte ihm mit, dass der Flugplatz bis 30 Minuten nach Sonnenuntergang geöffnet sei. Sie fragte ihn, wann er denn starten wolle, der Pilot antwortete, dass er noch an den Flugplatz Landshut fahren müsse. Als er erfuhr, dass der Flugplatz Bayreuth zwischen dem 24.12.2020 und Anfang Januar geschlossen sein werde, war diese Alternative für ihn nicht mehr interessant. Der Flugplatzbetreiber des Flugplatzes Kulmbach gab an, dass der Pilot am Flugplatz anrief, um sich nach dem diensthabenden Flugleiter und den Wetterbedingungen für den geplanten Flug zu erkundigen. Am Telefon wurde ein Mitarbeiter einer ansässigen Firma erreicht. Dieser teilte dem Piloten mit, dass kein Flugleiter am Flugplatz wäre und er kein Flugleiter und auch kein Pilot sei. Er habe dem Piloten weiter mitgeteilt, dass er sich aufgrund der aufliegenden Wolken nicht vorstellen könne, dass man an diesem Nachmittag Kulmbach anfliegen könne. Er gab dem Piloten die Kontaktdaten des Flugplatz-Betreibers, um dort einen Flugleiter für den geplanten Flug anzufragen. Nach Angaben des Flugplatzbetreibers gingen auf den veröffentlichten Telefonnummern für eine PPR-Erlaubnis (Prior Permission Required) keine diesbezüglichen Anrufe ein.
Der Flugleiter am Startflugplatz Landshut gab an, dass der Pilot am Unfalltag zum ersten Mal in Landshut am Flugplatz gewesen war und sich nach dem Abstellort der Cessna erkundigt hat. Der Pilot habe einen hastigen Eindruck auf ihn gemacht. Der Pilot gab als Flugziel Kulmbach an. Auf Nachfrage des Flugleiters „was er denn vorhabe“, gab der Pilot an: „Ich flieg jetzt noch rüber nach Kulmbach, bin […] angemeldet“. Er teilte dem Piloten mit: „[…] in Landshut haben wir in 20 Minuten Sunset.“ Der Flugleiter sagte ihm er solle für den Start zur Piste 25 rollen, stattdessen rollte er das Flugzeug zur Piste 07. Der Abflug auf der Piste 07 in Landshut erfolgte um 16:04 Uhr. Zeugen beobachteten zuvor, wie der Pilot ohne einen Außencheck zu absolvieren in die Cessna stieg und nach einem etwa einminütigen Warmlauf losrollte. Die von dem Flugsicherungs-Unternehmen aufgezeichneten Radar- und die Flugwegdaten des im Flugzeug eingebauten FLARM-Gerätes, TRX-2000, zeigten einen Flugverlauf von Landshut in nordnordwestliche Richtung. Ein Zeuge gab an, das tieffliegende Flugzeug im Bereich von Pegnitz gesehen zu haben. Die Wolkenuntergrenze dort schätzte er auf 600 bis 800 ft über Grund. Aus den Aufzeichnungen des FLARM-Gerätes ging hervor, dass das Flugzeug in der Nähe des Ortes Ohrenbach gegen 16:50 Uhr eine Richtungs-Änderung nach links zum südwestlich gelegenen Ort Michelfeld ausführte. Dort kurvte es dann in nordwestliche Richtung nach Pegnitz. Am südlichen Rand der Stadt Pegnitz erfolgte ein Kurswechsel nach Nordosten in Richtung des Flugplatzes Pegnitz-Zipser Berg. Um 16:53 Uhr, etwa 500 m südwestlich des Flugplatzes, ging das Luftfahrzeug in eine Linkskurve über. Nach einer Kurve von etwa 270°, begann das Flugzeug nach rechts in südwestliche Richtung zu kurven und flog weiter zum Waldgebiet Veldensteiner Forst. Über dem Waldgebiet drehte das Flugzeug in nördliche Richtung und folgte der Autobahn A9. Im Bereich der Ortschaft Neudorf erfolgte um 16:57 Uhr ein Sinkflug entlang der Autobahn. Im Bereich des Berges Kleiner Kulm erfolgte eine Richtungsänderung nach Westen und danach prallte das Flugzeug auf den Boden. Die Aufzeichnungen des FLARM-Gerätes endeten um 16:59 Uhr im Bereich der Unfallstelle.
Wetterlage Am 23.12.2020 bestimmten ein Tiefdruckgebiet mit Kern über dem westlichen Ärmelkanal und sein Frontensystem das Wetter über Mitteleuropa. Dabei lag die Warmfront über Norddeutschland und südlich davon wurde mit west- bis südwestlicher Strömung sehr feuchte Warmluft in mehreren Schüben in die Mitte und den Süden Deutschlands geführt, bevor sich am Abend langsam die Kaltfront von Westen näherte. […]
Signifikante Wettererscheinungen An den Wetterstationen, deren Meldungen über Wettererscheinungen in den Karten der Anlage2 eingetragen sind, wurde am 23.12.2020 zwischen 15.00 und 16.00 UTC im Bereich der Flugstrecke verbreitet leichter Regen und/oder Sprühregen beobachtet. Einzige Ausnahme war die Station Hohenfels – sie meldete um 16.00 UTC mäßigen Regen. Darüber hinaus zeigen weitere Karten, die sich in der Anlage befinden, Messungen des Niederschlagsradars im Bereich der Strecke Landshut-Pegnitz. In diesen Karten wird der Niederschlag flächenmäßig dargestellt und verdeutlicht daher besser als punktuelle Meldungen die Niederschlagsverteilung im maßgeblichen Gebiet. Die Niederschlagsradarbilder haben eine räumliche Auflösung von 1 km. Die zeitliche Auflösung der abgebildeten Karten beträgt 15 Minuten. In der 15.00 UTC-Karte wurde entlang der Flugstrecke überwiegend leichter Niederschlag detektiert. Das gilt auch eine Viertelstunde später für weite Teile der Strecke. Allerdings wurde zu dieser Zeit das Unfallgebiet von mäßigen Niederschlägen erfasst, die sich im weiteren Verlauf von Westen her bis 15.45 UTC3 auf nahezu die gesamte Flugstrecke ausweiteten. Schließlich zeigt die 16.00 UTC-Karte ein ausgedehntes Niederschlagsgebiet im Bereich der Strecke Landshut-Pegnitz, wo verbreitet mäßiger Niederschlag gemessen wurde. Lediglich das unmittelbare Startgebiet westlich der Stadt Landshut war gegen Ende des betrachteten Zeitraumes niederschlagsfrei.
Fazit Die aktuelle GAFOR-Vorhersage4, die vor dem Start der Maschine […] am 23.12.2020 um 15.04 UTC in Landshut für die Flugvorbereitung vorlag, war von 15.00 bis 21.00 UTC gültig […] Sie prognostizierte für den Zeitraum 15.00 bis 17.00 UTC und das Startgebiet bis hin zur Donau Oskar-Bedingungen. Im weiteren Verlauf der Strecke Landshut-Kulmbach sollten bis etwa in den Raum Amberg die Sichtverhältnisse bei Oskar bleiben und die Bewölkung auf Delta-Bedingungen zurückgehen. Für den letzten Teil der Flugstrecke wurden X-Ray-Bedingungen erwartet. Gemäß dem Wetterteil des GAFOR musste auf der gesamten Strecke verbreitet mit Regen, häufig mit Sprühregen vermischt, gerechnet werden. Im Vorfeld des Fluges wurden keine Warnungen für die Flugstrecke Landshut-Kulmbach veröffentlicht.
Bei den Sicht/Ceiling-Bedingungen stimmten die GAFOR-Vorhersage und die Beobachtungen an den zur Verfügung stehenden Wetterstationen nur für die GAFOR.Gebiet 73 und 74 – also dem ersten Streckenteil bis zum Donautal – sehr gut überein. Die dort prognostizierten und tatsächlich eingetroffenen Bedingungen lagen bei Oskar bzw. Oskar oder Charly. Diese guten Sichtflugbedingungen setzten sich im Bereich der vorliegenden Wetterstationen – entgegen den Vorhersagen – auch in den weiteren GAFOR-Gebieten 63, 75 und 57, durch die die Strecke Landshut-Kulmbach führte, fort. Die tatsächlich beobachteten bzw. gemessenen Wettererscheinungen entsprachen wiederum gut dem in der GAFOR-Vorhersage erwarteten signifikanten Wettergeschehen.
Zusammenfassend hat das Wettergeschehen am 23.12.2020 zwischen 15 und 16 UTC bezüglich Sicht-, Bewölkungs- und Temperaturverhältnisse sowie dem signifikanten Wettergeschehen den Flug des Luftfahrzeuges mit der Kennung […] dahingehend beeinflusst, dass die in tieferen Lagen guten Sichtflugbedingungen bei überwiegend leichten Niederschlägen in den Höhenlagen der Fränkischen Alb durch mäßigen Regen und/oder Sprühregen wahrscheinlich auf Delta-Bedingungen – möglicherweise auch darunter – reduziert wurden.
Der Pilot war nach Angaben des DWD im Besitz einer Kundenkennung für das Pilotenbriefingportal pc met Internet Service. Mit seiner Kennung wurden am 23.12.2020 keine Wetterdaten abgerufen, eine individuelle Flugwetterberatung erfolgte ebenfalls nicht.
Entscheidungsfindung Im FAA Risk Management Handbook10 wird der Prozess der Entscheidungsfindung beschrieben. Eine einzelne Entscheidung eines Piloten oder ein einzelnes Ereignis führen nicht zu einem Unfall. Eine Verkettung von Entscheidungen und Ereignissen können zu fehlerhaften Reaktionen führen, die möglicherweise in einem Flugunfall enden. In den Veröffentlichungen der Luftfahrt wird die „Get-There-Itis“ oder auch das „The-Get-Home-Itis Syndrome“ beschrieben. Die englische Bezeichnung „Get-There-Itis“ steht für eine unter Piloten verbreitete Tendenz die die „Sicht trübt“ und das Urteilsvermögen beeinträchtigt, da sie eine Fixierung auf das ursprüngliche Ziel oder den ursprünglichen Bestimmungsort in Verbindung mit einer völligen Missachtung jeglicher Handlungsalternativen bewirkt.
Beim Start in Landshut war bereits absehbar, dass während des Fluges Dunkelheit einsetzen würde. Der Pilot konnte unter den herrschenden Bedingungen sein Ziel nicht bei Tageslicht erreichen. Die Landung auf dem Flugplatz Kulmbach hätte in der Nacht stattgefunden. Es gab keinen Hinweis auf eine durch den Piloten in Anspruch genommene meteorologische Flugwetterberatung. Der Flug fand in der Endphase unter Sichteinschränkungen durch die einsetzende Dunkelheit und den Niederschlag statt. Es ist durchaus wahrscheinlich, dass im Bereich der Unfallstelle am Berg Kleiner Kulm die Bewölkung auflag und zu einem Sichtverlust führte.
Human Factors Der Pilot führte den Flug unter erheblicher Zeitnot und Erfolgsdruck durch. Am Zielflugplatz Kulmbach wurde er von seiner Lebensgefährtin erwartet. Sein ursprüngliches Vorhaben bereits am Vortag zu fliegen, konnte er wegen schlechter Wetterbedingungen nicht durchführen. Sein Alternativflugziel Bayreuth konnte er über die anstehenden Feiertage nicht nutzen. Somit stand ihm nur der Flugplatz Kulmbach zur Verfügung. Der Abstellort der Cessna am Flugplatz Landshut war ihm nicht bekannt, sodass er mit der Suche nach der Cessna weitere Zeit verlor. Das kurze Warmlaufen der Cessna ohne Vorflugkontrolle und die Missinterpretation der Startinformation belegen, dass sich der Pilot erheblich unter Stress befand. Dem Piloten hätte bereits vor dem Abflug in Landshut bewusst sein müssen, dass sein Zielflugplatz Kulmbach bei Tag nicht mehr zu erreichen war. Die einsetzende Dämmerung und der Niederschlag führten vermutlich im Bereich Pegnitz zu der Entscheidung, den Flugplatz Pegnitz-Zister Berg anzufliegen. Durch die geringe Flughöhe und die Sichtbeeinträchtigungen fand er den Flugplatz nicht. Der Flug zum Flugplatz Kulmbach wurde nach einer Suchschleife entlang der Autobahn A9 fortgesetzt. Sehr wahrscheinlich wollte der Pilot im Bereich des Berges Kleiner Kulm der tief- oder aufliegenden Bewölkung ausweichen. Die nicht gesetzten Landeklappen deuten darauf hin, dass eine Not- bzw. Sicherheitslandung nicht geplant war. Wahrscheinlich flog der Pilot mit kurzzeitigem Sichtverlust in das ansteigende Gelände ein.
Die mangelhafte Flugvorbereitung und der Flugverlauf sind ein deutliches Indiz für das „The-Get-Home-Itis“-Syndrome. Der Wille den Zielflugplatz trotz der einsetzenden Nacht und schlechten Wetterbedingungen anzufliegen, haben den Piloten in eine alternativlose Situation geführt, aus der er nicht mehr herauskam. Der Einflug in das Gelände war somit nicht vermeidbar. Die geringe fliegerische Erfahrung als Pilot und die vorherrschenden marginalen Wetterbedingungen hätten zum Abbruch des Fluges oder besser zu einem erneuten Aufschub auf den nächsten Tag führen müssen. Quelle/vollständiger Bericht: ‚BFU, Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung‚.
Flugverlauf Der Startlauf des UL war im Anfangssteigflug bis zum Eindrehen in die Linkskurve unauffällig. Nach Analyse des Videos sowie gestützt durch die Aussagen der Zeugen drehte das Flugzeug im Anfangssteigflug frühzeitig, d. h. noch vor Erreichen des Querabfluges der Platzrunde, nach Norden.
Die Einleitung der Linkskurve erfolgte höchstwahrscheinlich unkoordiniert. Dabei war der Anteil des Seitenruderausschlages höher als der des Querruders. Somit geriet das UL in einer Höhe von etwa 40-50 m in einen Schiebezustand und die Querneigung vergrößerte sich. Bestätigt wird der Schiebezustand auch durch die Videoaufnahmen der Überwachungskamera eines Autohauses, die den Flugzustand kurz vor dem Aufprall in den Bäumen zeigen.
Pilot Der Pilot verfügte über die erforderliche Lizenz, um den Flug durchführen zu können, und über ein gültiges flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis. Nach seiner Ausbildung hatte er keine weiteren Flüge zur Inübunghaltung durchgeführt. Am Unfalltag übernahm er das Steuer nur kurzzeitig vom vorherigen Eigner. Der Unfallflug war sein erster Start und Alleinflug mit dem UL-Muster SC 07 Speed Cruiser. Eine Einweisung durch einen Fluglehrer war nicht erfolgt und nicht vorgeschrieben. Eine Erfahrung auf dem UL-Muster war beim UL Piloten somit nicht vorhanden.
Schlussfolgerungen Der Flugunfall ist auf einen Kontrollverlust in einer unkoordinierten Linkskurve zurückzuführen, bei der die erreichte Flughöhe zu gering war, um anschließend wieder eine kontrollierte Fluglage herzustellen und/oder das Rettungssystem auszulösen. Quelle/vollständiger Bericht: ‚BFU, Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung‚.
Die BEA (Französische Flugunfall-Untersuchungsbehörde) erstellt jeweils eine Jahres-Bilanz der Unfall-Berichte / Berichte über Zwischenfälle mit Leichtflugzeugen, die sie im Vorjahr veröffentlichte. Im Jahr 2023 publizierte das Amt 15 Analysen über Unfälle und Zwischenfälle mit Segelflugzeugen oder Schleppflugzeugen. Von diesen 15 basieren 6 auf der Zeugenaussage des Piloten (sog. Korrespondenz-Untersuchungen). Die Unfälle führten 2023 zum Tod einer Person. Eine weitere Person wurde schwer verletzt. Aus den Berichten gehen sechs Haupt-Unfall-Ursachen hervor.
Sicherheitsmargen im Relief „Die Nutzung von Aufwinden in Gelände-Nähe ist im Segelflug üblich. Die Sicherheits-Margen sind gering und die Flughöhe erlaubt es dem Piloten nicht immer, die Kontrolle über das Segelflugzeug im Falle von Unwägbarkeiten wiederzuerlangen“. Die FFVP hat einen Sicherheitsleitfaden für Gebirgsflüge mit „grundlegenden Empfehlungen für die Flugtechnik in den Bergen“ herausgegeben, insbesondere in Gelände-Nähe und zum Thema „aerologischen Fallen“.
Einen Flug abbrechen können „Es ist wichtig, sich bei Navigationsflügen jederzeit die Möglichkeit zu erhalten, einen Flugplatz oder landbaren Sektor zu erreichen“, insbesondere in den Bergen, aber auch im Flachland, wenn die landwirtschaftlichen Kulturen hoch sind.
Aufbau, Vorflugkontrolle, Sicherheitsmaßnahmen vor dem Start Da ein Segelflugzeug regelmäßig abgebaut wird (Tägliche Montage/Demontage, Jahreskontrolle, Aussenlandungen), müssen „die Vorflugkontrolle und die Durchführung der Sicherheitsmaßnahmen vor dem Start“ insbesondere „den ordnungsgemäßen Zusammenbau und die richtige Konfiguration des Segelflugzeugs sicherstellen“. Mit einem Newsletter im Jahr 2019 hatte die EASA die Aufmerksamkeit der Segelflieger auf diese Faktoren gelenkt. Darin heißt es: „Nach der Montage sollten die Überprüfungen besonders die Sicherung der Verbindungen (Splinten oder andere Systeme) umfassen. Es wird erwähnt, dass Verbindungen, die nicht ordnungsgemäß gesichert sind, möglicherweise nicht durch Kontrollen erkannt werden: Die ordnungsgemäße Sicherung kann nur durch eine manuelle Inspektion durch Drehen, Ziehen oder Rütteln des Bolzens und eine zusätzliche visuelle Inspektion überprüft werden. Mehrere Arten von Verbindungen und Verriegelungen werden beschrieben“.
Windenstart-Abbruch aufgrund eines Seilrisses „Wenn ein Startabbruch in einer mittleren Höhe (zwischen 100 und 200 m) auftritt, muss der Pilot die Höhe schnell einschätzen und je nach Höhe sofort eine Lösung wählen: eine Landung geradeaus oder eine angepasste Platzrunde“. Die Windenstart-Abbruch auf einer mittleren Höhe kann sich als schwierig erweisen, da sie sehr schnelle und präzise Handlungen und Entscheidungen erfordert. Das Briefing vor dem Start unter Berücksichtigung der Tagesbedingungen (insbesondere der Wetterbedingungen und der Konfiguration der Startbahn und ihrer Umgebung) soll die Reaktivierung des Kurzzeitgedächtnisses fördern, wenn die Situation es erfordert“. Das Training kann durch den Einsatz eines Simulators erfolgen.
Starten des Motors im Flug „Die Motoren in Segelflugzeugen sind nicht so zuverlässig wie reguläre Flugzeug-Motoren. Wenn man einen möglichen Motorstart-Fehler einplant, hat man genug Zeit, den Vorgang zu wiederholen, wenn er beim ersten Mal nicht funktioniert hat, oder den Propeller einzufahren. Die klare Erwartung der massiven Verschlechterung der Segelflugzeug-Flugleistung mit ausgefahrenem Propeller bei stehendem Motor ermöglicht eine sichere Landung. Außerdem kann die tatsächliche Gleitleistung eines Segelflugzeugs in der Konfiguration mit ausgefahrenem Propeller / stehendem Motor während eines dedizierten Übungs-Fluges kennengelernt werden“.
Gleitpfad im Lande-Aanflug „Um die Auswirkungen eines aerologischen Phänomens während des Landeanflugs (Turbulenzen, Windscherung) zu begrenzen, sollte die Geschwindigkeit des Segelflugzeugs erhöht werden, um eine ausreichende Sicherheitsmarge zur Überziehgeschwindigkeit zu erhalten. Quelle: „BEA / französischer Original-Bericht„.
Beim Absturz des Transportflugzeuges des Vereins “Skydive Grenchen” war am 18. Februar der Pilot ums Leben gekommen. Er befand sich zum Zeitpunkt des Flugunfalls alleine an Bord, nachdem zuvor elf Personen mit dem Fallschirm abgesprungen waren, wie bereits kurz nach dem Absturz bekannt gegeben wurde.
Bei einem der Fallschirmspringer sei es “zu einer ungewollten Öffnung des Reserveschirms” gekommen, als er noch an Bord war, schreibt die SUST nun in ihrem Vorbericht. Der Fallschirmspringer sei in der Folge mit dem Höhenleitwerk kollidiert, wodurch dieses vollständig vom Flugzeug abgerissen worden sei. Danach sei das Flugzeug abgestürzt. Der Pilot selber trug keinen Rettungsfallschirm. Ein Fallschirmspringer wurde leicht verletzt. Das Flugzeug wurde zerstört. Quelle: ‚SDA/Swissinfo‚.
Seit Jahrzehnten haben wir im Luftsport ein viel zu hohes Unfallrisiko. Haben wir uns etwa mittlerweile daran gewöhnt, dass seit mehr als 30 Jahren die Todesrate bei 13 Toten je 1 Mio. Segelflugstarts liegt?
Wenn wir mehr Wirkung entfalten wollen bei der Reduzierung der Risiken im Luftsport, reicht es nicht aus, nur mehr vom Selben zu tun! Aus Sicht eines Organisations-Entwicklers gibt es zwei wesentliche Handlungsstränge. Wir sprechen hier ganz allgemein von Funktionsoptimierung und Prozessmusterwechsel. Im klassischen Change-Management optimiert man entweder bestehende Prozessabläufe oder es wird ein weiterer und größerer Entwicklungssprung durch neue Denkansätze und Handlungsmuster angestrebt. Im Falle der Verbesserung der Flugsicherheitsprozesse gilt es, beides zu tun!
Viele Prozessschritte im jetzigen System sind systematisch nach Verbesserungs-Potenzialen zu untersuchen. UND es gilt, einen neuen Denk- und Handlungsansatz hinzuzufügen. Damit ist der in der modernen Sicherheitswissenschaft entwickelte Ansatz der Dynamischen Flugsicherheit gemeint, mit dem die oben besprochenen Mängel im System weitestgehend behoben werden können. Hier wird schnell deutlich, dass wir mit diesem zweiten Handlungsstrang unseren Aufwand für mehr Sicherheit erhöhen müssen.
Die Einführung Dynamischer Flugsicherheit ist mit einem neuen Ausbildungsfach verbunden. Sicherheitsarbeit muss und kann gelernt und gelehrt werden. Im Grunde ist es völlig unverständlich, dass wir ausgebildetes Fachpersonal für alle technische Fragen (z.B. Werkstattleiter) vorhalten, es jedoch für Sicherheitsfragen nichts Vergleichbares gibt! Die Denkschule der Dynamischen Flugsicherheit gibt hier den neuen, zweiten Handlungsstrang vor. So wie die ICAO für DTO die Einführung von Safety Management Systemen vorschreibt, müssen wir auf die Besonderheiten des Vereinsbetriebes adaptierte Safety Managementsysteme (SMS) flächendeckend installieren. Das ist jedoch nicht einfach machbar, sondern setzt ein entsprechendes Qualifizierungs-Programm voraus. Ein möglicher Ansatz ist, verschiedene Tiefen von Wissen und Können über Sicherheit einzuführen, abgestuft nach Funktion und Erfordernis in den Vereinen. Zusammenfsssend lässt sich sagen, dass eine Reduzierung des Risikos im Luftsport mehr und andere Anstrengungen erforderlich macht. Am Beispiel der fehlenden Stall-Warnung in Segelflugzeugen wird deutlich, dass erkannte Unfallursachen (Stall/Spin) quasi über 20 Jahre nicht in wirkungsvolle Maßnahmen münden! Ein technischer Vorschlag dazu liegt vor. Allein mit Verbesserungen im bestehenden System werden wir die erforderlichen Entwicklungen in der Flugsicherheit nicht hinbekommen. Wir müssen zusätzlich die Methoden der dynamischen Flugsicherheit anwenden. Das setzt erhebliche Anstrengungen bei Qualifizierung und Ausbildung in Flugsicherheit voraus. Quelle/vollständiger Bericht: ‚Siegfried Baumgartl, Thomas Kurz‚.
Zum Auftakt des neuen Jahres hat es in Japan ein tödliches Flugunglück gegeben. Trotzdem gehören Flugzeuge nach wie vor zu den sichersten Transportmitteln. Das zeigt auch die gerade veröffentlichte Statistik für das Jahr 2023. Es waren dramatische Bilder: Bei der Landung in Tokio ist am Dienstag ein Triebwerk eines großen Linien-Flugzeuges in Brand geraten. Es war auf der Landebahn mit einem Flugzeug der Küstenwache zusammengestoßen und hatte Feuer gefangen. Während sich offenbar alle Passagiere aus dem brennenden Airbus retten konnten, überlebten fünf der sechs Personen an Bord der kleineren Maschine das Unglück nicht. Lediglich der Pilot konnte gerettet werden.
Trotz dieses tödlichen Unfalls: Fliegen gehört statistisch betrachtet nach wie vor zu den sichersten Reiseformen. Das zeigen die Daten der UN-Luftfahrtorganisation ICAO für das zu Ende gegangene Jahr 2023.
2023 „nur“ drei Flugunglücke mit Todesopfern Das größte Unglück der zivilen Luftfahrt im vergangenen Jahr ereignete sich gleich im Januar in Nepal. Dort stürzte bei einem Inlandsflug eine große Propellermaschine der Yeti Airlines beim Landeanflug auf den Flughafen von Pokhara ab. Alle 72 Menschen an Bord kamen ums Leben. Insgesamt verzeichnet die ICAO für das Jahr 2023 in der kommerziellen Fliegerei weltweit drei Unglücke mit Todesopfern. Insgesamt starben bei diesen Unfällen laut der Statistik 80 Menschen. In Deutschland und den Ländern der EU gab es im vergangenen Jahr keine großen Flugzeug-Unglücke.
Zahl der Unglücke nimmt seit Jahren ab Im Jahr 2019 waren bei Flugunfällen noch 293 Personen ums Leben gekommen. In diese Statistik fließen alle Unglücke mit zivilen Passagiermaschinen mit mehr als 14 Sitzen ein, Militärflieger sowie kleinere Privat- und Sportflugzeuge nicht. Aus Sicht der ICAO, aber auch des deutschen Branchenverbandes BDL hat sich grundsätzlich der Trend fortgesetzt, dass Fliegen noch einmal sicherer geworden ist.
Denn tendenziell sind Unglücke sehr selten geworden, die Zahl der Todesopfer hat über die Jahre deutlich abgenommen, während auf der anderen Seite so viele Flugzeuge und Passagiere unterwegs sind wie noch nie. Die Organisationen begründen dies mit den strengen Sicherheitsstandards in der Fliegerei, die ständig optimiert werden.
2023 beförderten Airlines rund 4,6 Milliarden Passagiere und damit mehr als 14 Mal so viele wie 1970, so der Branchenverband BDL unter Berufung auf die Zahlen der UN-Luftfahrtorganisation. Die statistische Wahrscheinlichkeit, durch einen Flugzeugabsturz ums Leben zu kommen, lag demnach in den 1970er-Jahren im Schnitt bei eins zu rund 264.000, im vergangenen Jahr nur noch bei etwa eins zu 58 Millionen. „Fliegen war 2023 also 218 Mal sicherer als in den 1970ern.“
Nadelöhr Flugsicherheitsbehörden Allerdings sehen Experten auch Risiken. Denn das rasante Wachstum der Fliegerei droht die Infrastruktur in einige Weltregionen an ihre Grenzen zu bringen. Gerade aus den USA gab es im vergangenen Jahr immer wieder Meldungen über Beinahe-Zusammenstöße bei Landeanflügen und im Bodenverkehr der Flughäfen.
Die zuständige US-Behörde National Transportation Safety Board (NTSB) warnte mehrmals vor einer drohenden Überlastung der Flugsicherheitssysteme. So gebe es in den USA zu wenige Fluglotsen. Diese müssten häufig Überstunden und Sonder-Schichten schieben, was zulasten der Konzentration und damit der Sicherheit gehe. Nun will man mit einer Einstellungs- und Ausbildungsinitiative gegensteuern. Quelle: ‚Stephan Lina auf BR 24‚.
Vorgeschichte Der Pilot beabsichtigte, vom Flugplatz Birrfeld (LSZF) zu starten, der Landesgrenze westwärts zu folgen und schliesslich vom Genfersee aus über das Mittelland zurück zum Startflugplatz zu fliegen. Auf der Fluganzeige gab er dazu eine geplante Flugzeit von 2:45 h und eine Höchstflugdauer (endurance) von 4:00 h an. Als Ausweichflugplatz gab er das Flugfeld Triengen (LSPN) an. Die Flugvorbereitungen verliefen wie üblich und er betankte das Flugzeug bis zum Überlauf voll.
Flugverlauf Um 14:59 Uhr startete der Pilot mit der als HB-SGI eingetragenen Diamond DA20-C1 vom Flugplatz Birrfeld und folgte der vorgesehenen Flugroute mit einigen Umwegen und Verzögerungen. Nach einer Flugzeit von 2:05 h erreichte er mit dem Überflug des Flughafens Genf den westlichsten Punkt seiner Route. Nach Ablauf der geplanten Flugzeit von 2:45 h befand er sich noch 20 NM (37 km) westlich von Bern. Nach 3:22 h setzte er auf der Piste 08 des Flugplatzes Birrfeld auf. Der Tankfüllstand wurde ihm dabei mit ¼ angezeigt. Nach dem Aufsetzen führte der Pilot einen Durchstart (touch-and-go) aus. Seine Absicht war, noch eine einzelne Platzrunde mit abschliessender Landung auszuführen. Kurz nach dem Abheben stellte er Vibrationen fest, worauf der Motor ausfiel. Es kam zu einer Linkskurve, die eine Richtungsänderung von rund 90° hin zu den links hinter der Piste liegenden Feldern und Wiesen umfasste.
Um 18:22 Uhr schlug das Flugzeug 170 m nordöstlich der Pistenschwelle 26 mit dem linken Flügel voran auf einer Wiese auf und kam kurz darauf zum Stillstand. Der Pilot wurde dabei schwer verletzt. Der linke Flügel wurde beim Aufprall vom Rumpf abgetrennt und der Rumpf brach hinter dem Flügel entzwei. Es liefen keine Betriebsstoffe aus und es entstand nur geringer Drittschaden.
Feststellungen am Wrack Der Treibstofftank war leer. Aus dem Treibstoffsystem konnten insgesamt noch 4 dl Treibstoff abgelassen werden. Das Treibstoffsystem wies keine Beschädigungen oder Hinweise auf undichte Stellen auf. Das Motorenöl war gemessen an seiner Betriebszeit von rund 40 Stunden aussergewöhnlich stark durch Verrussung geschwärzt. Die Zündkerzen waren stark verrusst und leicht ölig, was auf ein sehr fettes Kraftstoff-Luft-Gemisch hindeutet. Die Tankanzeige, ein einzelnes Zeigerinstrument mit einer Skaleneinteilung in Vierteln, wurde durch Befüllung und Entleerung des Tanks überprüft. Dabei wies sie bei vollem Tank eine gute Genauigkeit auf. Bei geringeren Füllmengen zeigte das Instrument jedoch durchwegs zu viel, bei vollständig entleertem Tank zeigte es rund ¼ an. Nach Befüllung bis zum Überlauf fasste der Tank insgesamt 95.2 Liter.
Das Zeigerinstrument zur Anzeige des Tankinhaltes wies eine Justierschraube auf, die durch ein Loch im Gerätegehäuse zugänglich war. Ein Safety-Sticker des Herstellers über diesem Loch war nicht mehr vorhanden. Eine frühere Position der Justierschraube, die sich in einem Endanschlag befand, war auf dem Gerätegehäuse markiert.
Angaben zum Treibstoffverbrauch Der Treibstoffverbrauch wird vom Flugzeughersteller für den Reiseflug und in Abhängigkeit von Leistungssetzung und Höhe mit Werten zwischen 19.3 und 32.6 l/h angegeben 4. Für eine gängige Leistungssetzung von 65 % beträgt der Verbrauch 23.5 l/h. In einem Flugplanungshilfsmittel, das der Flugzeughalter seinen Piloten zur Verfügung stellte, wird mit einem durchschnittlichen Verbrauch pro Betriebsstunde von 24 l/h gerechnet.
Nach dem Unfall wurde der durchschnittliche Treibstoffverbrauch pro Betriebsstunde der HB-SGI anhand von Aufzeichnungen der Flugzeiten und Betankungen ermittelt. Damit ergab sich für die Zeit vor dem Motorwechsel ein Wert von rund 24 l/h, für die Zeit nach dem Motorwechsel ein Wert von rund 30 l/h. 5 Auf dem Unfallflug selbst betrug der Verbrauch 28 l/h. Mehrere nach dem Motorwechsel vorgenommene Betankungen erfolgten, gemessen an der ausfliegbaren Tankkapazität von 91 l und an den Vorgaben zur Treibstoffreserve, mit auffallend hohen Treibstoffmengen von über 70 l. 6 So wurde etwa bei der ersten Betankung nach dem Motorwechsel bereits eine Menge von 71.6 l getankt, bei der dritten gar eine Menge von 91.1 l.
Angaben zu Instandhaltungsarbeiten Der Treibstoffmengen-Sensor wurde 2017 letztmals gewechselt. Seither wurden keine Arbeiten am Treibstoffmengen-Anzeigesystem mehr bescheinigt. Die technischen Akten des Flugzeuges enthalten keine Angaben zur Genauigkeit oder zu einer Kalibrierung der Anzeige. Der Motor wurde im Rahmen der Grundüberholung auf dem Prüfstand getestet. Dabei war die Einstellung des Treibstoffdurchflusses so vorgenommen worden, dass mit Vollgas eine Leistung von 121 PS bei einem Treibstoffdurchfluss von 48.4 l/h erzielt wurde. Der Motorenhersteller gibt für diese Leistung einen Bereich von 38.8 bis 41.7 l/h an. Nach dem Einbau des grundüberholten Motors in die HB-SGI wurde keine weitere Einstellung des Treibstoffdurchflusses vorgenommen. Der Motor wurde mit Einlauföl des Typs Philips 20W-50 Type M (non-dispersant engine oil) betrieben. Ein Ölwechsel war noch nicht vorgenommen worden. Der Hersteller schreibt für grundüberholte Motoren vor, einen erstmaligen Ölwechsel nach 25 Betriebsstunden oder 6 Monaten auszuführen, je nachdem was zuerst eintritt, und den Ölverbrauch zu beobachten.
Analyse/Technische Aspekte Der Motor fiel infolge Treibstoffmangels aus. Der Treibstoffvorrat des Flugzeuges war aufgebraucht, was der Pilot weder einzig durch die Tankanzeige noch einzig durch die Berechnung der verbleibenden Treibstoffreserve erkennen konnte: Die Tankanzeige zeigte bei leerem Tank einen Füllstand von rund ¼ an, und der Treibstoffverbrauch lag auf dem Unfallflug mit durchschnittlich 28 l/h über 24 l/h gemäss Flugplanungsunterlagen.
Die Ungenauigkeit der Tankanzeige stellte ein bekanntes und zu erwartendes Phänomen dar, weshalb die Verfahrensvorgabe zur Benutzung eines Messstabes vor dem Flug existierte. Dieses Verfahren entspricht auch der gängigen Praxis auf vergleichbaren Flugzeugen. Ein Treibstoffverbrauch von 28 l/h entspricht gemäss Betriebshandbuch einer normalen Leistungssetzung für den Reiseflug (vgl. Kapitel 1.5). Für sich selbst betrachtet stellt er noch keinen Hinweis auf einen technisch bedingten Mehrverbrauch auf dem Unfallflug dar. Erst die Betrachtung des durchschnittlichen Verbrauchs seit Installation des grundüberholten Motors lässt erkennen, dass mit dem neu installierten Motor ein Mehrverbrauch einherging. Dieser Mehrverbrauch war für den Piloten nicht zu erwarten.
Der Mehrverbrauch konnte nicht auf technische Fehlfunktionen zurückgeführt werden. Die anlässlich der Grundüberholung des Motors vorgenommene Einstellung des Treibstoffdurchflusses erzeugte bereits auf dem Prüfstand erhöhte Verbrauchswerte und wurde nach der Installation des Motors auf die HB-SGI nicht mehr verändert (vgl. Kapitel 1.6). Durch Gegenüberstellen von Flugzeiten und Betankungsmengen bei vorhergehenden Flügen (vgl. 2.2.4) hätte ein Mehrverbrauch erkannt werden können. Einen weiteren Hinweis hätte möglicherweise verrusstes Motorenöl anlässlich des nach 25 Betriebsstunden vorgesehenen Ölwechsels liefern können.
Flugplanung Der Pilot rechnete mit einer Höchstflugdauer (endurance) von 4:00 h. Dieser Wert lässt sich gemäss den Herstellerangaben mit einer reduzierten Leistungssetzung zwar erzielen, liegt aber über dem Wert von 3:47 h, der sich nach einer Vollbetankung aus der ausfliegbaren Tankkapazität von 91 l und der Angabe eines durchschnittlichen Treibstoffverbrauchs von 24 l/h der Flugschule ergibt. Zusätzlich zum Treibstoffbedarf für den Flug von 2:45 h Dauer (trip fuel) plante der Pilot eine Reserve für den Flug zum Ausweichflugplatz Triengen ein, der eine Flugzeit von rund 15 min erfordert (alternate fuel). Darüber hinaus war gemäss den Vorgaben der Flugschule eine Endreserve (final reserve) von 45 min einzuplanen. Gemäss den gesetzlichen Vorgaben war einzig eine Endreserve von 30 min vorgeschrieben. Die für den geplanten Flug minimal erforderliche Treibstoffmenge entsprach damit nach der Planung des Piloten gemäss den Vorgaben der Flugschule einer Höchstflugdauer von 3:45 h. Ausgehend von seiner Annahme einer endurance von 4:00 h konnte der Pilot damit mit einer für Unvorhergesehenes verfügbaren Treibstoffmenge (extra fuel) entsprechend einer Flugzeit von 15 min rechnen.
Flugdurchführung Der Flug entlang der Landesgrenze nach Westen enthielt einige Umwege und Verzögerungen, für die nach Rechnung des Piloten zunächst noch eine ausreichende Menge an Treibstoff zur Verfügung stand. Nach Ablauf der geplanten Flugzeit von 2:45 h befand sich das Flugzeug dann aber erst 20 NM (37 km) westlich von Bern, von wo aus bis zum Zielflugplatz noch mit einer verbleibenden Flugzeit von rund 40 min zu rechnen war. Zu diesem Zeitpunkt war der Treibstoffvorrat bereits auf unter ¼ gesunken, was anhand der Anzeige nicht zu erkennen war (vgl. Abbildung 2). Anhand der genannten Flugzeiten und der Rechnung des Piloten war jedoch erkennbar, dass bei der Landung in Birrfeld nur noch etwa die gesetzliche final reserve von 30 Minuten zur Verfügung stehen würde, und dass demzufolge durch weitere Verzögerungen eine Notsituation8 entstehen würde.
Das Aufsetzen erfolgte nach einer Flugzeit von 3:22 h. Mit einer Tankanzeige von ¼ schien dabei noch ein Treibstoffvorrat von rund einer Stunde zur Verfügung zu stehen. Nach der Rechnung des Piloten wäre noch etwa die gesetzlich vorgegebene final reserve zur Verfügung gestanden. Tatsächlich war der Treibstoffvorrat zu diesem Zeitpunkt aber gerade aufgebraucht. Der Pilot hinterfragte die Diskrepanz zwischen seiner eigenen Rechnung und der Tankanzeige zu wenig kritisch. Nach dem Aufsetzen führte er einen Durchstart (touch-and-go) aus. Kurz nach dem Abheben fiel der Motor infolge Treibstoffmangels aus. Der Pilot steuerte daraufhin die links hinter der Piste liegenden Felder und Wiesen an. Diese Flugwegwahl mag in Anbetracht der Hindernissituation zwar als vorteilhaft erschienen sein, führte aber durch die infolge Querlage erhöhte Abrissgeschwindigkeit zu einem Kontrollverlust in Bodennähe.
Interpretation von Tankanzeigen durch Piloten Tankanzeigen von Kleinflugzeugen weisen bisweilen und bekanntermassen eine geringe Genauigkeit auf, weshalb Messstäbe oder ähnliche Hilfsmittel eingesetzt werden, um die Treibstoffmenge vor dem Start zu bestimmen. Im vorliegenden Fall erfolgte eine Vollbetankung, weshalb die anfängliche Treibstoffmenge genau bekannt war und zudem auch zur Tankanzeige passte. Während des Fluges kann die Tankanzeige durch Vergleich der bisherigen Flugzeit mit der im Voraus berechneten endurance plausibilisiert werden. Demselben Zweck dienen Instrumente, die den Treibstoff-Durchfluss messen (fuel flow) und daraus die verbleibende Treibstoffmenge errechnen (fuel totalizer). Im vorliegenden Fall verfügte der Pilot nicht über derartige Instrumente; zudem wurde die Erkennung des Mehrverbrauchs gegen das Ende des Fluges hin erschwert durch die zu hohe Tankanzeige.
Ohne solch zusätzliche Instrumente stehen nur zwei Informationen zur verbleibenden Treibstoffmenge zur Verfügung, nämlich die Tankanzeige und die Rechnung. Im vorliegenden Fall lag die Tankanzeige gegen das Ende des Fluges hin über der Rechnung des Piloten; zum Zeitpunkt der Landung konnte der Pilot von 60 min nach Tankanzeige oder von 38 min nach Rechnung, basierend auf der angenommenen Endurance von 4:00 h, ausgehen. Mit Blick auf die Vorgaben zur final reserve ist es naheliegend, dass der Pilot die ungenaue Tankanzeige als korrekt interpretierte und sich entgegen der Flugzeitberechnung zum Weiterflug entschied. In einem bezüglich überhöhtem Treibstoff-Verbrauch und Motorausfall vergleichbaren Fall interpretierte ein anderer Pilot eine korrekte Treibstoffanzeige als ungenau und entschied sich aufgrund der Flugzeitberechnung zum Weiterflug. Beiden Fällen gemeinsam ist, dass die Piloten von den ihnen zur Verfügung stehenden Informationen zur verbleibenden Treibstoffmenge jeweils diejenige Information favorisierten, die zu ihrem Flugvorhaben besser passte und damit ihre Erwartung eher erfüllte. Dieses Verhaltensmuster ist in der Kognitionspsychologie bekannt und führt zu sog. Bestätigungsfehlern (confirmation bias). Quelle/vollständiger Untersuchungsbericht: ‚SUST, Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle‚.
Die Zusammenarbeit hoch spezialisierter Sachverständige für Flugunfalluntersuchung und 3D und Visualisierung Spezialisten eröffnet neue Kommunikationswege zur Präsentation von Untersuchungsergebnissen nach Flugunfällen. Ziel dieser Innovation ist die effektivere Vermittlungsarbeit der Ergebnisse von Flugunfalluntersuchungen mithilfe von Visualisierungen. Die vom österreichischen Unternehmen „AeroXpert Visuals“ entwickelten Erklärvideos werden in der internen und externen Sicherheits-Kommunikation von Unfalluntersuchungstellen, Versicherungen, Gerichten, dgl. als auch bei Schulungen zur Vermeidung zukünftiger Unfälle in der Luftfahrt verwendet. Es ist einen Quantensprung in der Bildungs- und Öffentlichkeitsarbeit sowie der Unfallvorsorge. Mit den wirklichkeitsnahen Animationen von Flugunfällen in kurzen Videosequenzen können die gerade bei Flugunfällen oft komplexen Zusammenhänge sehr anschaulich und damit verständlich gemacht werden. Diese visuelle Unterstützung bietet eine wichtige Ergänzung für die textbasierte Erklär Arbeit zur Analyse flug- und fahrtechnischer Zusammenhänge in der Luftfahrt. Quelle: ‚AeroXpert‚.
Probleme bei einem Schleppflug führten in Lienz-Nikolsdorf zum Absturz des Motorflugzeugs. Der 43-jährige Pilot starb an der Unfallstelle. Am 25. Juni gegen 14:30 Uhr stürzte ein Motorflugzeug des Typs Robin DR400 bei einem Schleppflug kurz nach dem Start vom Flugplatz Nikolsdorf in ein Maisfeld. Dabei kam der 43-jährige Pilot ums Leben. Er war ein erfahrener Flieger aus Oberkärnten und hatte ein Segelflugzeug mit einem 56-jährigen Österreicher und einem 65-jährigen Italiener im Schlepptau. Ersten Ermittlungen zufolge soll das Segelflugzeug kurz nach dem Start in sehr niedriger Höhe ins Pendeln geraten sein. Gleichzeitig habe sich die Haube geöffnet, wodurch das Segelflugzeug in die Höhe geschnellt, das Schleppflugzeug dadurch nach vorne gekippt und abgestürzt sei. Es schlug senkrecht auf dem Acker ein, fing Feuer und brannte völlig aus.
Mitglieder der Sicherheitsuntersuchungsstelle des Bundes führten bereits erste Erhebungen am Absturzort durch. Das Unfallwrack und das geschleppte Segelflugzeug wurden sichergestellt, die Obduktion des Toten gerichtlich angeordnet und ein Sachverständiger auf dem Gebiet des Flugwesens zur Klärung der Frage nach dem Unfallhergang bestellt. Gegen die Insassen des Segelflugzeuges wurde von der Staatsanwaltschaft Innsbruck ein Ermittlungsverfahren eingeleitet. Quelle: ‚Dolomitenstadt.at‚.
Vorgeschichte Der Pilot der Kitfox 6 mit dem Eintragungszeichen HB-YLH war seit dem Sommer 2018 Halter und Eigentümer des Eigenbauflugzeuges. Er flog damit bis zum Unfallzeitpunkt rund 270 Stunden und hatte das Flugzeug auf dem Flugplatz Bad Ragaz (LSZE) stationiert. Das Bundesamt für Zivilluftfahrt (BAZL) führte am 2. Juli 2020 eine periodische Überprüfung der Lufttüchtigkeit der HB-YLH durch. Dabei stellte der Prüfer fest, dass das Auswechseln der Betriebsstoffschläuche am Motor seit etwas mehr als sieben Monate überfällig war. Da dieser Befund als sicherheitsrelevant eingestuft wurde, war der Betrieb des Flugzeuges per sofort bis zur Behebung dieser Beanstandung untersagt. Um die erforderlichen Instandhaltungsarbeiten ausführen lassen zu können, erhielt der Pilot vom BAZL eine Fluggenehmigung für einen einzelnen Flug nach Mollis (LSZM), wo die Arbeiten im Rahmen einer 5-Jahresinspektion des Flugzeuges erledigt wurden.
Am 7. August 2020 flog der Pilot die HB-YLH von Mollis zurück nach Bad Ragaz. Während des Starts stellte der Pilot für ein bis zwei Sekunden auffällige Vibrationen am Motor fest, die nach der Reduktion der Motordrehzahl nachliessen, weshalb er zu seinem Heimflugplatz weiterflog. In den nachfolgenden rund zwei Wochen führte er fünf Flüge mit der HB-YLH durch, bei denen ihm schien, dass der Motor bei hohen Motorleistungen unruhiger als üblich lief. Daher wollte der Pilot die im Oktober anstehende Jahresinspektion nutzen, um den Motor durch einen Instandhaltungs-Betrieb auf dem Flugplatz Grenchen (LSZG) überprüfen zu lassen. Er flog deshalb am 4. September 2020 die HB-YLH nach Grenchen. Nach der Inspektion und der Ausführung von diversen Instandhaltungsarbeiten am Motor gab der Instandhaltungsbetrieb am 14. September 2020 die HB-YLH wieder zum Flugbetrieb frei.
Der Pilot traf am 18. September 2020 um 11 Uhr beim Instandhaltungsbetrieb in Grenchen ein mit der Absicht, das Flugzeug zurück nach Bad Ragaz zu fliegen. Vor der Übernahme des Flugzeuges führte er zusammen mit einem Luftfahrzeugmechaniker einen Standlauf des Motors durch, bei dem keine Anomalien festgestellt wurden. Anschliessend setzte er sich ins Flugzeug, startete den Motor und führte auf dem Vorfeld anhand der Checkliste unter anderem einen Motorprüflauf (run up) aus, der keine Auffälligkeiten zeigte. Eine Abflugbesprechung (departure briefing) führte er nicht aus. Dann rollte er zum Rollhaltepunkt A der Hartbelagpiste 06.
Flugverlauf Um 11:32 Uhr des 18. September 2020 begann das Eigenbauflugzeug Kitfox 6, eingetragen als HB-YLH, mit dem Startlauf auf der Piste 06 in Grenchen. Es herrschten sonnige Wetterverhältnisse mit schwachem Wind aus Osten. Das Flugzeug beschleunigte und hob nach rund 120 m Rollstrecke von der Piste ab (vgl. Abbildung 1). Während des initialen Steigfluges sah der Pilot an der Kraftstoff-Durchflussanzeige einen Wert von 24 Litern pro Stunde und verspürte plötzlich einen Leistungsverlust des Motors, ohne dass es dafür weitere Anzeichen wie Vibrationen oder einen Knall gegeben hätte. Er teilte dies auf der Flugplatzfunkfrequenz mit. In dieser Phase flog die HB-YLH auf annähernd gleichbleibender Flughöhe von rund 20 m über Grund entlang der Pistenachse, ohne dass das Flugzeug an Geschwindigkeit gewann, und drehte dann auf Höhe des Rollweges D nach rechts ab (vgl. Abbildung 1 und Abbildung 2). Der Pilot gab an, dass er nicht habe geradeaus weiterfliegen wollen, um nicht im vorausliegenden Fluss zu landen. Während dieser Umkehrkurve stürzte das Flugzeug aus geringer Höhe auf einen Acker ab und wurde dabei schwer beschädigt. Es brach kein Feuer aus.
Technische Untersuchung Aus der technischen Untersuchung des Treibstoffsystems, des Motors und des Propellers ergaben sich die folgenden Befunde:
Beim Brandschott waren motorenseitig die beiden Treibstoffschläuche (Zulauf zur elektrischen Treibstoffpumpe und Rücklauf zum header tank) vertauscht montiert.
Zwei Treibstoffschläuche beim Kraftstoffverteiler waren mit zu geringem Biegeradius resp. mit einem Knick montiert (vgl. Abbildung 4). Im Datenblatt dieser Treibstoffschläuche gibt der Hersteller einen minimalen Biegeradius von 65 mm an, um eine Querschnittverengung des Schlauches zu verhindern.
Ein Versuch mit eingeschalteter elektrischer Treibstoffpumpe zeigte, dass bereits eine minimale Verringerung des Radius der Treibstoffleitung A, beispielsweise durch leichtes Ziehen an dieser Treibstoffleitung, ausreichte, um den ursprünglichen Treibstoffdurchfluss von 50 l/h auf unter 20 l/h zu reduzieren.
Die oberen und unteren Zündkerzen der Zylinder Nr. 1 und Nr. 3 (rechte Motorseite) waren stark verrusst. Die Zündkerzen der Zylinder Nr. 2 und Nr. 4 (linke Motorseite) zeigten ein normales Bild.
Anhand des Spurenbildes an den Propellerblättern liess sich schlussfolgern, dass sich der Propeller zum Zeitpunkt des Aufpralls am Boden nicht mehr gedreht hat.
Am Instrumentenbrett war ein Ring angebracht, mit dem sich die Chokes der beiden Vergaser betätigen liessen. Ein am Ring frei bewegliches, durchgehendes Drahtseil führte als Bowdenzug zu den Chokes der beiden Vergaser. Mit Ziehen am Ring gingen beide Chokes in die geöffnete Stellung. Nach Loslassen des Rings wurden die beiden Chokes mittels einer Zugfeder am Vergaser wieder in die geschlossene Position gebracht.
Diese Konstruktionsweise kann dazu führen, dass bei Ziehen des Betätigungsrings die beiden Chokes nicht synchron öffnen. Bei losgelassenem Betätigungsring lässt sich zudem nicht überprüfen, ob sich beide Chokes wieder in der vollständig geschlossenen Position befinden. Bei der HB-YLH zeigte sich, dass die Chokes nach Loslassen des Betätigungsrings zum Teil nicht mehr in die vollständig geschlossene Position gingen.
Auswertung der Flugwegdaten Aus einem Vergleich der Flugwegdaten des Startverlaufs beim Unfallflug am 18. September 2020 mit den Flugwegdaten des vorhergehenden Fluges am 4. September 2020 (vgl. Abbildung 6) kann folgendes geschlossen werden:
Beim Unfallflug gab der Motor während der Beschleunigung auf der Piste eine in dieser Phase übliche Leistung ab.
Kurz nach dem Abheben erlitt der Motor einen teilweisen Leistungsverlust. Die Motorleistung reichte aber während der nachfolgenden 15 Sekunden für einen Horizontalflug mit annähernd gleichbleibender Geschwindigkeit aus. Bei einem vollständigen Leistungsverlust wäre ein solcher Horizontalflug nicht möglich gewesen.
Anschliessend reichte die Motorleistung nicht mehr aus, um sowohl Fluggeschwindigkeit wie Flughöhe beizubehalten. Zu diesem Zeitpunkt (t = 30 s) leitete der Pilot die Rechtskurve ein.
Analyse, betriebliche Aspekte Der Pilot nahm den Leistungsverlust des Motors kurz nach dem Abheben wahr und meldete dies auf der Flugplatzfrequenz. Er steuerte das Flugzeug in dieser Phase für rund 15 Sekunden bei gleichbleibender Geschwindigkeit und konstanter Höhe entlang der Pistenachse geradeaus weiter. In dieser Zeitspanne muss für ihn offenkundig geworden sein, dass das Flugzeug weder Höhe noch Geschwindigkeit aufzubauen vermochte und deshalb eine Notlandung unausweichlich wurde.
Der nachfolgende Entscheid, aus dieser Position eine Umkehrkurve zurück zum Flugplatz zu fliegen, war mit hohen Risiken verbunden und ursächlich für die Entstehung des Unfalls: Das Flugzeug unterschritt während der enger werdenden Umkehrkurve die Mindestfluggeschwindigkeit, erlitt einen Strömungsabriss und stürzte aus geringer Höhe über Grund ab. Eine derartige Umkehrkurve nach einem Leistungsverlust des Motors während der initialen Steigflugphase ist auch als «the impossible turn» (die unmögliche Kurve) bekannt. Insbesondere bei einem Motorausfall oder Leistungsverlust in geringer Höhe, ist ein Geradeausflug mit Notlandung auch in unwegsamem Gelände in der Regel sicherer, als eine Umkehrkurve mit dem erhöhten Risiko eines Strömungsabrisses auszuführen.
Um auf eine derartige Notsituation vorbereitet zu sein, eignet sich ein Briefing vor dem Start zur Festlegung von vorgefassten Entschlüssen. Dabei wird unter anderem mental eine Flughöhe festgelegt, unterhalb der in keinem Fall eine Umkehrkurve in Richtung Flugplatz eingeleitet, sondern strikt in Startrichtung weitergeflogen und im ungünstigsten Fall im Gelände notgelandet wird.
Technische Aspekte Beim Kraftstoffverteiler zu den Vergasern waren zwei Treibstoffschläuche mit einem zu geringen Radius resp. einem Knick montiert, so dass der Schlauchquerschnitt in diesem Bereich deutlich reduziert war. Durch eine Querschnittsverengung bei einer Treibstoffleitung kommt es zu einer Abnahme des Treibstoffdruckes, was zur Bildung von Dampfblasen führen kann. Im vorliegenden Fall wurde eine Dampfblasenbildung durch die Verwendung des Treibstoffes MOGAS begünstigt.
Zudem waren die Treibstoffschläuche am Brandschott motorenseitig vertauscht montiert: Der Treibstoff, der über die elektrische Pumpe den Vergasern zugeführt wurde, kam nicht vom unteren Anschluss des header tank, sondern entstammte dem oberen Anschluss, der per Design für die Rückleitung des Treibstoffs (fuel return) gedacht ist (vgl. Abbildung 3). Dies führte zu einem reduzierten Treibstoffdruck in der Zuleitung zur Treibstoffpumpe, was eine Dampfblasenbildung zusätzlich begünstigte.
Bei Dampfblasenbildung ist mit einem rauen Lauf des Motors, Vibrationen und Stottern bis hin zu einem kompletten Motorausfall zu rechnen. Ein solcher Leistungsverlust kann aber auch auftreten, ohne dass dies aufgrund der Motorgeräusche erkennbar wäre. Die erstmals aufgetretenen Vibrationen beim Start in Mollis sowie die Auffälligkeiten am Motor bei den weiteren Flügen inklusive dem Unfallflug können aus obengenannten Gründen mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine solche Dampfblasenbildung zurückgeführt werden. Bei einem im Jahr 2013 verunfallten Flugzeug mit baugleichem Rotax-Motor trat nach dem Start ein Leistungsverlust auf, der sich sehr ähnlich manifestierte wie im vorliegenden Fall. Der Leistungsverlust konnte damals eindeutig auf eine unzureichende Kraftstoffversorgung aufgrund Dampfblasenbildung zurückgeführt werden.
Die stark verrussten Zündkerzen der Zylinder Nr. 1 und Nr. 3 deuten auf ein zu fettes Treibstoff-Luft-Gemisch beim rechten Vergaser hin. Da bei der Untersuchung der beiden Vergaser keine Anomalien festgestellt wurden und alle Einstellungen korrekt waren, lässt sich dies nur damit erklären, dass sich der Choke des rechten Vergasers zumindest zeitweise in geöffneter Stellung befand. Die Konstruktionsweise der Ansteuerung der Chokes mittels Betätigungsring und Bowdenzügen lässt eine solche asymmetrische Ansteuerung zu, was technisch wenig sinnvoll ist. Wie aber Angaben des Herstellers und Flugversuche zeigten, hätte ein teilweise geöffneter Choke, wenn überhaupt, die Motorleistung nur geringfügig beeinflusst.
Es liess sich nicht abschliessend klären, zu welchem Zeitpunkt die beiden Treibstoff-Schläuche mit zu geringem Radius montiert worden waren. Ausserdem liess sich nicht nachvollziehen, wann die Treibstoffschläuche am Brandschott motorenseitig vertauscht installiert worden waren. In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass ein Luftfahrzeug der Sonderkategorie, Unterkategorie Eigenbau, um das es sich bei der HB-YLH handelte, nicht den international anerkannten Lufttüchtigkeitsanforderungen entspricht und die Nachweisführung für die Erfüllung der Lufttüchtigkeits-Anforderungen einzig in Anlehnung an die Verfahren erfolgt, die für Luftfahrzeuge der Standardkategorie gültig sind. Die Nachweisführung kann vereinfacht durchgeführt werden und Bauunterlagen betreffend Bauausführung und verwendete Materialien fallen in der Regel deutlich weniger detailliert und umfangreich aus, wie dies bei Luftfahrzeugen der Standardkategorie üblich ist.
Schlussfolgerungen Der Unfall, bei dem das Flugzeug infolge eines Strömungsabrisses einen Kontrollverlust erlitt und aus geringer Höhe auf den Boden prallte, ist darauf zurückzuführen, dass der Pilot kurz nach dem Start in tiefer Höhe eine Umkehrkurve flog, nachdem der Motor an Leistung verloren hatte.
Der Leistungsverlust des Motors lässt sich mit hoher Wahrscheinlichkeit auf Dampfblasenbildung im Treibstoffsystem zurückführen. Die Dampfblasenbildung wurde begünstigt durch zwei Treibstoffschläuche, die mit zu geringem Radius resp. mit einem Knick verbaut waren und deshalb eine Querschnittsverengung aufwiesen, sowie der am Brandschott vertauscht montierten Treibstoffschläuche für die Zuleitung resp. Rückführung der Treibstoffversorgung. Quelle: ‚SUST, Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle‚.
Am 29. August 2016 kollidierte eine F/A-18 C Hornet der Schweizer Luftwaffe mit der westlichen Bergflanke des Hinter Tierberg in der Region Sustenpass. Der Pilot kam dabei ums Leben. Das Flugzeug wurde durch den heftigen Aufprall vollständig zerstört.
Der Kommandant der Luftwaffe erteilte der Militärjustiz am 29. August 2016 den Auftrag, eine vorläufige Beweisaufnahme durchzuführen. Diese diente dazu, den Sachverhalt abzuklären und festzustellen, ob allenfalls die Voraussetzungen für eine Voruntersuchung gegeben sind. Wie die Untersuchungsrichter in ihrem Schlussbericht festhalten, ereignete sich der Unfall im Rahmen eines Kampfflugtrainings. Kurz nach dem Start der Zweierpatrouille auf dem Militärflugplatz Meiringen wollte der später verunfallte Pilot seinen Radar auf das Flugzeug des vorausfliegenden Piloten (Leader) aufschalten, damit er ihm mit seinem Radar folgen konnte. Dies misslang jedoch. In der Folge nahm der später verunfallte Pilot Kontakt mit dem Flugverkehrsleiter von Meiringen auf, um weitere Instruktion zu erhalten. Dieser gab ihm die Anweisung, auf eine Flughöhe von 10’000 Fuss (3’048 m) zu steigen. Der Pilot führte die Anweisungen des Flugverkehrsleiters aus. 58 Sekunden nach diesem letzten Funkverkehr kollidierte der Pilot auf einer Höhe von 3’319 m ü. M. ca. 11 Meter unterhalb des Grats des Hinter Tierbergs mit der Westflanke des Bergs.
Der Flugverkehrsleiter und der Pilot sind der fahrlässigen Tötung (Art. 120 MStG), der fahrlässigen Nichtbefolgung von Dienstvorschriften (Art. 72 Abs. 2 MStG), der fahrlässigen Störung des öffentlichen Verkehrs (Art. 169a Ziff. 1 MStG) und des fahrlässigen Missbrauchs und Verschleuderung von Material (Art. 73 Ziff. 1 Abs. 1 MStG) angeklagt. Für die Angeklagten gilt die Unschuldsvermutung. Quelle: ‚VBS‚.
