PAPI |

Die Bundestelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) wurde am 28.08.2020 um 16:10 Uhr1 durch die Rettungsleitstelle des Hochsauerlandkreises darüber informiert, dass ein zweimotoriges Flugzeug im Anflug auf den Flugplatz Arnsberg-Menden verunfallt sei. Die BFU entsandte ein dreiköpfiges Untersuchungsteam, das die Untersuchung an der Unfallstelle noch am selben Tag aufnahm.

Es wurde festgestellt, dass das Flugzeug während des Endanfluges in eine unkontrollierte Fluglage geriet und vor der Landebahn auf den Boden prallte. Die 3 Insassen erlitten schwere Verletzungen, das Flugzeug wurde schwer beschädigt.

Der Unfall ist darauf zurückzuführen, dass

der Pilot den Anflugwinkel nicht durch Erhöhung der Triebwerksleistung korrigierte bzw. den Anflug nicht abbrach.
der Pilot die Fluggeschwindigkeit während des Endanfluges nicht überwachte und das Flugzeug beim Abfangen in den überzogenen Flugzustand steuerte.

Zu dem Unfall hat beigetragen, dass

der Anflug nicht stabilisiert war und nicht abgebrochen wurde.
der Pilot die PAPI-Anzeige nicht beachtete, und die Überziehwarnung nicht wahrnahm.
die Vielzahl der sich ständig verändernden Anflugparameter mit hoher Wahrscheinlichkeit die Grenzen der Leistungsfähigkeit des Piloten überschritt und in der Folge das Flugzeug nicht mehr zielführend gesteuert wurde.
die Pistenmarkierungen nicht den vorgeschriebenen Standards entsprachen.

Im Verlauf der letzten 30 s des Endanfluges verringerte sich die Geschwindigkeit des Flugzeuges kontinuierlich. Dabei wurde ab 16:02:44 Uhr die Blue Line Speed2 und 2 s später die Minimum Approach Speed unterschritten. Um 16:03:04 Uhr unterschritt die Geschwindigkeit auch den Wert für die Minimum Control Speed und um 16:03:15 Uhr die Überziehgeschwindigkeit für Landeklappen 30°. Das Flugzeug prallte mehr als 200 m vor der Landebahnschwelle an einem Hang auf den Boden.

Der Pilot erklärte gegenüber der BFU, dass er aus Richtung Dortmund kommend zunächst in südöstliche Richtung flog, und dann in einer Linkskurve direkt den Endanflug der Piste 23 ansteuerte. Während des Endanfluges habe er die Blue Line Speed von 117 mph (102 KIAS) gehalten. Er habe den Anfang der Landebahn zur Landung anvisiert und schließlich die Triebwerksleistung auf Leerlauf gezogen. Nach Angaben des Flugleiters wehte der Wind während des Anfluges mit etwa 12 kt aus 230°. Ihm zufolge hatte das Flugzeug im Endanflug Fahrwerk und Landeklappen in ausgefahrener Stellung. Der Anflug habe normal ausgesehen. Er habe das Luftfahrzeug dann kurze Zeit nicht mehr beobachtet, um Eintragungen in den Computer vorzunehmen. Sein Kollege habe ihn dann angesprochen und auf die geringe Geschwindigkeit des Flugzeuges aufmerksam gemacht. Daraufhin habe der Flugleiter gesehen, dass das Flugzeug eine große Längsneigung nach oben hatte, durchsackte und nach unten aus seinem Sichtbereich verschwand. Das Luftfahrzeug prallte auf den Boden, die 3 Insassen wurden schwer verletzt. Der Flugleiter gab an, er habe den Piloten noch zweimal erfolglos über Funk gerufen und dann Alarm ausgelöst. Sein Kollege sei sofort mit anderen Helfern zur Unfallstelle gefahren.

Handlungen des Piloten
Die vorliegenden Flugwegdaten zeigen, dass der Pilot den Flugplatz anstelle über einen normalen Gegen- und Queranflug in den Endanflug zu fliegen mit östlichem Kurs die Anfluggrundlinie der Piste 23 kreuzte und anschließend eine Art Teardrop-Kurve in den Endanflug durchführte. Dieser persönlich gewählte Anflug beanspruchte die Leistungskapazitäten des Piloten in deutlich höherem Maße, als eine Standardplatzrunde. So musste er für die Steuerung des Luftfahrzeugs in relativ kurzer Zeit noch viel Geschwindigkeit abbauen, die Leistung zu den jeweiligen Konfigurationsänderungen anpassen, das Luftfahrzeug entsprechend trimmen und gleichzeitig den Radius der Teardrop-Kurve so steuern, dass er die Anfluggrundlinie trifft.

Aus der Aussage des Piloten und den Feststellungen am Wrack geht hervor, dass der Pilot die Landeklappen des Flugzeuges im Endanflug nicht vollständig, sondern lediglich auf etwa 30° ausgefahren hatte. Aus dieser Konfiguration resultierten ein etwas geringerer Widerstand sowie eine um ca. 3 kt höhere Überziehgeschwindigkeit des Flugzeuges.

Die Auswertung der Radar- und GPS-Daten des Fluges zeigt, dass während des Endanfluges, ab einer Entfernung von etwa 1 500 m von der Landebahnschwelle, das Flugzeug die Geschwindigkeit über Grund von 90 kt unterschritt. Unter Berücksichtigung des Gegenwindes von 12 kt unterschritt das Flugzeug damit zu diesem Zeitpunkt die „Blue Line Speed“ von 102 KIAS. Etwa ab dieser Entfernung begann das Gelände bis zur Landebahnschwelle der Piste 23 anzusteigen. Im Verlauf der weiteren etwa 34 s bis zum Aufprall verringerte sich die Fluggeschwindigkeit immer weiter und unterschritt bei einer Entfernung von 1 000 m vor der Schwelle etwa 80 kt über Grund, d.h. ca. 92 KIAS. Dies bemerkte der Pilot nicht. Die aufgezeichneten Daten zeigen ein kurzzeitiges Abflachen des Anflugwinkels bis auf etwa 3°, dieser wird jedoch dann wieder deutlich steiler. Das Abflachen des Anflugwinkels bei gleichzeitigem Rückgang der Geschwindigkeit spricht dafür, dass der Pilot dies mittels Ziehens am Höhenruder und ohne Leistungserhöhung der Triebwerke steuerte.

Ab etwa 14 Sekunden vor dem Aufprall, bei einer Geschwindigkeit von 70 kt über Grund (82 KIAS), befand sich das Flugzeug unterhalb des angezeigten 3°-Anflugwinkels der PAPI. Spätestens als das PAPI-System durch „vier Rote“ anzeigte, dass das Flugzeug viel zu tief war, hätte der Pilot die Triebwerksleistung erhöhen müssen, um noch die Pistenschwelle zu erreichen oder durchzustarten. Die Tatsache, dass er das „Auswandern“ des Zielpunktes auf der Landebahn nicht bemerkte, die Triebwerksleistung nicht erhöhte, während sich gleichzeitig die Geschwindigkeit immer weiter reduzierte, spricht dafür, dass der Pilot zumindest in dieser Phase die Asphaltfläche vor der eigentlichen Landebahnschwelle zur Landung anvisierte und währenddessen weder der PAPI-Anzeige noch der Fluggeschwindigkeit ausreichend Beachtung schenkte.

Die Kennzeichnungen und die Befeuerung der Asphaltflächen vor den Schwellen der Landebahn am Flugplatz Arnsberg-Menden waren nach Angaben des Flugplatzbetreibers installiert, um anfliegenden Piloten bei eingeschränkten Sichtbedingungen als Sichtreferenz zu dienen. Die Art der installierten Befeuerung dieser vorgelagerten Flächen sowie die entsprechenden Reifenabriebspuren vor der Pistenschwelle zeigen, dass die Asphaltfläche nicht nur als Backtrack-Fläche, sondern auch für Landungen genutzt wurde. Markierungen und Befeuerung entsprachen jedoch weder den Forderungen und Empfehlungen des ICAO Annex 14 noch den nationalen Regelungen. Die auf der vorgelagerten Asphaltfläche aufgebrachten großflächigen weißen Farbmarkierungen waren optisch wesentlich markanter als die deutlich älteren, verblassteren Markierungen der Schwelle und Pistenbezeichnung der Piste 23. Dies unterstreicht nach Ansicht der BFU, dass die Farbmarkierungen auf der vorgelagerten Fläche zu Verwechslungen und zur Ablenkung anfliegender Piloten führen konnten.

Die Auswertung der GPS-Daten zeigt, dass der Pilot bei 5 von 6 weiteren Anflügen auf die Piste 23 in Arnsberg-Menden zu kurz kam, während er bei Anflügen auf die Piste 07 seines Heimatflugplatzes nicht einmal vor der versetzten Landebahnschwelle aufsetzte. Die Aussage des Piloten, er habe bei diesen Landungen den ca. 530 m vom „Aufsetzpunkt der Verlängerung“ der Piste entfernten Rollweg A erreichen wollen zeigt, dass er die der Landebahnschwelle vorgelagerte Fläche als Flugbetriebsfläche interpretierte. Die Tatsache, dass am Flugplatz Arnsberg-Menden das Gelände und die Landebahn in Anflugrichtung ansteigen, begünstigte eine mögliche, optische Illusion eines zu steilen Anflugwinkels. Möglicherweise trug dies dazu bei, dass der Pilot in den letzten ca. 14 s vor dem Aufprall nicht bemerkte, dass das Flugzeug zu tief war. Das Unterschreiten der erforderlichen Fluggeschwindigkeit und das Überziehen sind in der Unfallstatistik vergleichsweise häufig auftretende Pilotenfehler. Im vorliegenden Fall verfügte der Pilot über große Erfahrung und Routine in der Bedienung seines Flugzeuges. Auf der anderen Seite lassen die Daten den Schluss zu, dass er im Endanflug über einen relativ langen Zeitraum (34 s) den Gleitwinkel durch Ziehen des Höhenruders und nicht mit einer Leistungserhöhung der Triebwerke steuerte.

Dies spricht dafür, dass er bei seiner Aufmerksamkeitsverteilung in dieser Phase das Scannen der Fluginstrumente, speziell der Fahrtmesseranzeige, vernachlässigte. Es ist sehr wahrscheinlich, dass der Pilot stattdessen auf die Situation außerhalb seines Flugzeuges fokussiert war. Er verlor das Situationsbewusstsein, hatte möglicherweise mit optischen Täuschungen zu kämpfen und überwachte den Flugverlauf sowie die Instrumente unzureichend. Auch die vor dem Aufprall insgesamt etwa 8 s lang ertönende akustische Überzieharnung führte nicht zu einer erkennbaren Reaktion des Piloten. Dies zeigt auch die von den Zeugen beschriebene, große Längsneigung des Flugzeuges nach oben. Die laut Flugdaten weiter zurückgehende Fluggeschwindigkeit erreichte innerhalb von 4 bis 5s die Überziehgeschwindigkeit von etwa 68 KIAS. Obgleich das Flugzeug sich bereits in sehr geringer Höhe über Grund befand, wäre bis zu diesem Zeitpunkt, bei unverzüglichem Handeln des Piloten, der Strömungsabriss noch vermeidbar gewesen. Wahrscheinlich unterlag er einer tunnelartigen Aufmerksamkeits-Verteilung, sodass er neben dem kritisch werdenden Anflugwinkel und der absinkenden Fluggeschwindigkeit auch den Warnton der Überziehwarnung nicht bemerkte. Obwohl der Pilot eine hohe Gesamtflugerfahrung besaß und auch in den letzten 90 Tagen häufig geflogen war, können auch altersbedingte Einschränkungen der Aufmerksamkeitsverteilung (Multitasking) und eine verlangsamte Reaktionsfähigkeit das Handeln des Piloten beeinträchtigt haben. Zur Zeit des Unfalls herrschten sehr gute Sichtflugwetterbedingungen. Der Wind kam während des Anfluges direkt von vorn mit 12 kt. Die Wetterbedingungen hatten keinen ursächlichen Einfluss auf den Unfall.

Befunde

Der Pilot besaß die für die Flugdurchführung vorgeschriebene Lizenz und Berechtigung. Sowohl insgesamt als auch auf dem Flugzeugmuster hatte er viel Flugerfahrung.
Die Untersuchung erbrachte keine Hinweise für eine akute gesundheitliche Beeinträchtigung des Piloten.
Es wurden keine Hinweise auf unfallrelevante technische Mängel am Luftfahrzeug festgestellt.
Die Masse des Luftfahrzeuges lag innerhalb des zulässigen Bereiches.
Die Wetterbedingungen hatten keinen ursächlichen Einfluss auf den Unfall.
Der Pilot wählte, anstelle eines Standardanfluges, einen Flugweg, der eine Kurve mit großer Querneigung erforderte, um in den Endanflug zu gelangen.
Der Pilot befolgte nicht die Kriterien für einen stabilisierten Anflug. Der gewählte Anflug erforderte stattdessen kontinuierliche Eingriffe in die Steuerung zur Reduktion der Geschwindigkeit und Anpassung der Triebwerksleistung an Konfigurationsänderungen.
Im kurzen Endanflug ließ der Pilot zu, dass durch seine Steuereingaben die geplante Anfluggeschwindigkeit (Blue Line Speed) unterschritten wurde und die Flug-Geschwindigkeit, begünstigt durch mangelhaftes Beobachten der Fahrtmesser-Anzeige, sich immer weiter verringerte.
Der Pilot konzentrierte seine Aufmerksamkeit sehr wahrscheinlich auf die der Piste vorgelagerte Fläche und bemerkte die rote PAPI-Anzeige nicht, als diese ein Unterschreiten des korrekten Anflugwinkels anzeigte. Er unterließ es, den Anflugwinkel durch Leistungserhöhung der Triebwerke zu korrigieren und zog stattdessen das Höhenruder.
Der Pilot reagierte nicht auf die akustische Überziehwarnung und das Flugzeug geriet nachfolgend in den überzogenen Flugzustand.
Die Spuren an der Unfallstelle und die Beschädigungen am Wrack zeigen, dass das Flugzeug mit großer Längsneigung auf den Boden prallte. Der Unfall war aufgrund der relativ geringen Aufprallenergie, überlebbar. Die Schwere der Verletzungen der Insassen wurde dadurch verstärkt, dass die Sitze des Flugzeuges lediglich mit Beckengurten ausgestattet waren. Durch kombinierte Becken- und Schultergurte hätten die Verletzungsfolgen deutlich vermindert werden können.
Die zum Unfallzeitpunkt in der AIP veröffentlichte Flugplatzkarte entsprach bezüglich der der Piste 23 vorgelagerten Flächen seit Jahren nicht dem tatsächlichen baulichen Zustand.
Die durch den Flugplatzbetreiber installierten Befeuerungen, Farbmarkierungen und Hinderniskennzeichnungen der Asphaltflächen vor den Schwellen der Landebahn am Flugplatz Arnsberg entsprachen weder den Forderungen und Empfehlungen des ICAO Annex 14 bzw. den nationalen Regelungen noch wurde dafür eine Genehmigung der zuständigen Landesbehörde beantragt.
Die Abweichungen der Kennzeichnungen und Befeuerung am Flugplatz von den geltenden Regularien und die Diskrepanz zwischen baulichem Zustand und veröffentlichter Flugplatzkarte wurden durch die zuständige Luftfahrtbehörde im Rahmen der Aufsichtsführung über Jahre nicht beanstandet.
Die auf den vorgelagerten Asphaltflächen aufgebrachten großflächigen weißen Farbmarkierungen waren optisch wesentlich markanter als die Markierung der Schwelle der Piste 23 und geeignet die Aufmerksamkeit des Piloten beim Landeanflug abzulenken.