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Zu hoher Stress im IFR-Anflug

Kurzdarstellung
Das einmotorige Flugzeug stürzte nach 2 Stunden Aufenthalt im Warteverfahren (Holding) und einem ILS-Anflug neben der Landebahn ab. Am Ereignistag startete der Pilot um 08:49 Uhr1 vom Sonderlandeplatz Pattonville, um zum Flughafen Saarbrücken zu fliegen. Dort wollte er einen Geschäftstermin wahrnehmen. Der Flug wurde nach Instrumentenflug-Regeln (IFR) durchgeführt. Seine IFR-Freigabe erhielt er durch den Sektor Stuttgart von Langen Radar, danach wurde er an den Sektor Pfalz übergeben. Um 09:28 Uhr (07:48 UTC) befand er sich über dem Initial Approach Fix (IAF) Zweibrücken (ZWN), von dort begann der Pilot den Instrumentenanflug auf die Landebahn 27 des Flughafens Saarbrücken. Aufgrund nicht ausreichender Sichtverhältnisse brach er den Anflug ab und leitete das Fehlanflugverfahren ein. Um 09:44 Uhr (07:44 UTC) flog er in das Holding bei Zweibrücken ein und verblieb dort bis 11:37 Uhr (09:37 UTC). Während seines Aufenthaltes im Holding ZWN wurde der Pilot laut den vorliegenden Sprach-Aufzeichnungen der Flugsicherung (ATC) um 11:08:33 Uhr (09:08:33 UTC) gefragt, wieviel Zeit er denn noch habe. Der Pilot antwortete um 11:08:35 Uhr: „[…] ich hab noch Stunden Zeit vom Sprit her, und von oben her brennt ́s halt langsam weg, es wird immer mehr frei.“

Vom Tower erhielt der Pilot um 11:40:53 Uhr (09:40:53 UTC) folgende Freigabe: „[…] Saarbrücken tower, good morning again, RVRs runway touchdown – runway two seven touch down zone two two five meters, stop end two hundred meters, wind two niner zero degrees tree knots, runway two seven cleared to land.” Um 11:42:48 Uhr (ca. 2 500 ft AMSL) wurden dem Piloten die aktuellen RVR („touch down zone two five zero – stop end two hundred meters, wind check two seven zero tree knots“) mitgeteilt, die vom Piloten durch zweimaliges Drücken der Funktaste bestätigt wurden. Danach kam es zu keinen weiteren Meldungen der RVR (Runway Visual Range) durch ATC. Um 11:46:43 Uhr (09:46:43 UTC) wurde der Pilot vom Tower angewiesen, das Fehlanflugverfahren einzuleiten: „[…], follow standard missed approach procedure“. Dieser und fünf weitere Aufrufe wurden durch den Piloten nicht mehr beantwortet. Zu diesem Zeitpunkt dürfte der Unfall bereits passiert sein.

Der Flugweg wurde durch die zuständige Flugsicherungsorganisation aufgezeichnet. Diese Daten standen der BFU zur Verfügung. Die Radardaten zeigten, dass während des Anfluges eine Höhe von ca. 1 300 ft AMSL (ca. 200 ft AGL) nicht unterschritten wurde. Nach dem Erreichen des CAT I-Minimums wurde die Höhe von ca. 1 300 ft AMSL zunächst beibehalten. Die Radaraufzeichnungen des Flugweges (siehe oben) zeigen danach einen leichten Linksschwenk, dem sich unmittelbar danach ein Rechtsschwenk anschloss. Die Radaraufzeichnungen verzeichneten dabei einen Anstieg der Flughöhe auf ca. 1 400 ft AMSL. Danach endeten die Radaraufzeichnungen.

Beurteilung
Der Pilot war im Besitz der erforderlichen Lizenzen und Berechtigungen, um diesen Flug durchführen zu können. Seine Flugerfahrung nach Instrumentenflugregeln und sein Trainingsstand waren mit über 3700 Stunden IFR und 57 Starts und Landungen innerhalb der letzten 90 Tage als hoch zu bewerten. Die zum Zeitpunkt des Unfalles vorherrschenden Wetterbedingungen am Flughafen Saarbrücken lagen mit Sichtweiten von 150 m, einer Runway Visual Range (RVR) von 250 m und einer Vertikalsicht von nahezu Null weit unterhalb der erforderlichen Wetterbedingungen für einen CAT I-Anflug (RVR 550 m und Entscheidungshöhe 200 ft). Pilot, Luftfahrzeug und Flughafen waren nur für Anflüge nach CAT I zugelassen. Es ist aber wahrscheinlich, dass der Pilot aufgrund der sehr positiven Wettervorhersage (TAF-Ausgabezeit 05:00 UTC, für den Zeitraum von 09:00 bis 12:00 UTC: BECMG 6000 BKN 010) eine deutliche Verbesserung der Wetterbedingungen für den Zeitraum des Anfluges erwartet hatte. Ein Beleg dafür wäre, dass er deshalb solange im Warteverfahren verblieben war und einen zweiten Anflug durchführte. Es ist wahrscheinlich, dass der Pilot die Aktualisierung der Wettervorhersage (Ausgabe um 09:36 UTC TAF AMD) nicht mehr gehört hat, da er sich zu diesem Zeitpunkt bereits in der Vorbereitung seines Anfluges befunden haben dürfte.

Gemäß der EU-Verordnung Nr. 800/2013 NCC.OP.230 darf der verantwortliche Pilot ungeachtet der gemeldeten Runway Visual Range einen Instrumentenanflug beginnen. Jedoch müssen vor Erreichen von 1 000 ft AGL (Above Ground Level) über dem Flugplatz die erforderlichen RVRs gegeben sein. Fällt die gemeldete Pistensichtweite/Sicht nach Passieren von 1 000 ft AGL über dem Flugplatz unter das anzuwendende Minimum, darf der Anflug bis zur DA/H oder MDA/H fortgesetzt werden. Im vorliegenden Fall waren die erforderlichen RVRs vor Erreichen von 1 000 ft AGL nicht gegeben und ein Fehlanflugverfahren hätte eingeleitet werden müssen. Alle von ATC erhaltenen RVR-Werte wurden vom Piloten nicht zurückgelesen, sondern mit „RVRs are copied“ oder durch ein zweimaliges Betätigen der Funksprechtaste bestätigt. Da die RVR-Werte vom Piloten nicht zurückgelesen wurden, kann nicht gesagt werden, ob der Pilot den zuletzt gemeldeten RVR-Wert (two five zero) falsch verstanden hatte. Zudem bedeutet „hören“ nicht gleich „verstehen“, wenn die Arbeitsbelastung sehr hoch ist. Die Anflugkarte enthielt keinen Outer Marker (Markierungsfunkfeuer, OM). Dieser wurde ca. 4 Wochen vor dem Unfall stillgelegt. Ein OM ist bei einem ILS-DME-Anflug nicht erforderlich. Dennoch kann ein OM einen unter Stress stehenden Piloten dabei unterstützen, seine Position richtig einzuschätzen.

Der Pilot setzte laut den vorliegenden Radaraufzeichnungen den Anflug bis zum Erreichen der CAT I-Entscheidungshöhe (DA/H) fort. Dort flog er, ohne weiter zu sinken (das CAT I-Minimum wurde nicht unterschritten), einen Linksschwenk, dem sich ein Schwenk nach rechts anschloss. Die an der Unfallstelle festgestellte mittlere Position der linken Landeklappe (Durchstartposition), den vom Motoraufzeichnungsgerät während der letzten 30 Sekunden der Aufzeichnung registrierte gleichmäßige Anstieg von EGT/CHT (Leistungserhöhung) sowie die Radaraufzeichnungen mit einem Hö-
henanstieg auf 1 400 ft AMSL begründeten die Schlussfolgerung, wonach der Pilot sich zu einem Durchstartmanöver entschlossen und dieses eingeleitet hatte.

Da beide Kraftstoffbehälter beim Aufprall aufgerissen wurden, konnte die tatsächliche Restkraftstoffmenge nicht mehr mit Sicherheit ermittelt werden. Die durch einen Flughafenmitarbeiter nach dem Unfall auf einem Foto dokumentierte Restkraftstoffmenge und der starke Kraftstoffgeruch an der Unfallstelle weisen darauf hin, dass noch ausreichend Kraftstoff vorhanden war, um den Alternate Mannheim zu erreichen.

Eventuell vorhandener zeitlicher Druck durch den geplanten Geschäftstermin wird als unwahrscheinlich angenommen, da der Pilot der Flugsicherung und dem Abholer mitgeteilt hatte, dass er im Falle eines Fehlanfluges nach Mannheim ausweichen würde. Damit hatte der Pilot bereits eine konkrete Alternative geplant. In der Vergangenheit war der Pilot laut Zeugenaussage des Abholers bei Geschäftsterminen schon öfter zu Ausweichplätzen geflogen und hatte sich dort abholen lassen. Die verhältnismäßig hohe Flugerfahrung (IFR) des Piloten, sein strukturiertes Vorgehen, seine nach Außen kommunizierte Option, ein Fehlanflugverfahren durchzuführen und sich dann in Mannheim abholen zu lassen und die Tatsache, dass die Entscheidungshöhe nicht unterschritten wurde und ein Fehlanflugverfahren eingeleitet wurde lassen auf einen verantwortungsvollen Piloten schließen, der nicht bereit war, ein unnötiges Risiko einzugehen. In Kombination mit den vorhandenen Bodenspuren (Erstberührung mit Hauptfahrwerk und Heck) wird mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Fehler in der Sequenz des Durchstartmanövers (beispielsweise ein zu schnelles/weites Einfahren der Landeklappen mit anschließender Korrektur oder ähnliches) und daraus entstehender Ablenkung vermutet.

Schlussfolgerungen
Der Unfall ist mit hoher Wahrscheinlichkeit darauf zurückzuführen, dass es nach der vom Piloten getroffenen Entscheidung, ein Durchstartmanöver (Fehlanflugverfahren) einzuleiten, dieses nicht konsequent durchgeführt wurde und es dabei zu einem Kontrollverlust über das Flugzeug kam. Beitragender Faktor hierfür könnte der Stress gewesen sein, unter dem sich der allein fliegende Pilot aufgrund der hohen Arbeitsbelastung unter den extrem schlechten Wetterbedingungen befunden haben dürfte. Quelle / vollständiger Bericht: ‘BFU‘.