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Fehlende Hörbereitschaft

Am 18. September 2024 kam es über dem Nahkontrollbezirk von Friedrichshafen am Bodensee zu einer gefährlichen Annäherung (Airprox Kategorie A) zwischen einer Cessna C152 (HB-TSN) und einer Cirrus SR22 (D-ECZZ). Der Schlussbericht der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle (SUST) identifiziert als systemische Ursache die freiwillige Regelung zur Hörbereitschaft in der Transponder Mandatory Zone (TMZ) auf Schweizer Seite.

Unfallsituation

Der schwere Vorfall ereignete sich um 14:09 UTC in 4500 ft AMSL im Luftraum der Klasse E. Die Cessna C152 befand sich auf einem VFR-Flug von St. Gallen-Altenrhein (LSZR) nach Buttwil (LSZU) und überflog die TMA Friedrichshafen. Die Cirrus SR22 befand sich im IFR-Anflug von Olbia (LIEO) auf die Piste 06 des Flughafens Friedrichshafen (EDNY). Die beiden Flugzeuge näherten sich bis auf 0.1 NM horizontal und 0 Fuss vertikal an.

Daten zur Fastkollision
Datum und Zeit	18. September 2024, 14:09 UTC
Ort	10 NM vor Piste 06, Friedrichshafen (EDNY)
Höhe	4500 ft AMSL
Luftraum	Klasse E, Transponder Mandatory Zone (TMZ)
Flugzeuge	Cessna C152 (HB-TSN) vs. Cirrus SR22 (D-ECZZ)
Flugregeln	VFR vs. IFR
Geringster Abstand	0.1 NM horizontal, 0 ft vertikal
Airprox-Kategorie	ICAO Kategorie A (ernste Gefahr einer Kollision)

Hergang

Die Cessna HB-TSN verliess die Kontrollzone von Altenrhein und flog, wie für VFR-Verkehr üblich, ohne ständigen Kontakt zu einer Flugverkehrsleitstelle weiter. Der Pilot stand erst kurz vor dem Vorfall im Begriff, sich bei Zurich Information anzumelden. Die Cirrus D-ECZZ wurde von der Anflugleitstelle Alps Radar an Friedrichshafen Tower übergeben und sank gemäss dem Instrumentenanflugverfahren.

Das Kollisionswarnsystem (STCA) bei Alps Radar schlug bereits 1 Minute und 44 Sekunden vor der Fastkollision Alarm. Der Flugverkehrsleiter informierte umgehend telefonisch den Friedrichshafen Tower, der den Piloten der Cirrus mehrfach warnte. Dieser meldete den Sichtkontakt zur Cessna erst 17 Sekunden vor der grössten Annäherung. Der Pilot der Cessna nahm die Cirrus erst im letzten Moment visuell wahr. Ein direkter Funkkontakt zur Cessna durch die Flugsicherung war nicht möglich, da diese nicht auf der Frequenz von Alps Radar hörbereit war.

Ursache

Die SUST kommt in ihrem Bericht zum Schluss, dass die Fastkollision auf folgende Ursachen zurückzuführen ist:

Direkte Ursache: Die Piloten nahmen das jeweils andere Flugzeug visuell nicht rechtzeitig wahr.

Systemische Ursache: Eines der beiden Flugzeuge befand sich aufgrund der über Schweizer Hoheitsgebiet freiwilligen Hörbereitschaft in der Transponder Mandatory Zone (TMZ) nicht in Kontakt mit der Flugverkehrsleitstelle, die es vor der gefährlichen Annäherung hätte warnen können.

Das Gebiet Altenrhein-Friedrichshafen gilt als Hotspot für gefährliche Annäherungen. Während in der TMZ über deutschem Hoheitsgebiet eine zwingende Hörbereitschaft auf der Frequenz von Alps Radar (listening squawk) vorgeschrieben ist, ist diese im angrenzenden Schweizer Teil freiwillig. Der Pilot der HB-TSN machte davon Gebrauch und war somit für die entscheidende Warnung durch Alps Radar nicht erreichbar.

Fazit und Sicherheitsempfehlung

Der Vorfall verdeutlicht die Schwäche der freiwilligen Hörbereitschaft in einem hoch frequentierten und komplexen Luftraum. Die SUST ist der Ansicht, dass die Fastkollision mit grosser Wahrscheinlichkeit hätte verhindert werden können, wenn die HB-TSN für Alps Radar erreichbar gewesen wäre.

Die SUST spricht eine Sicherheitsempfehlung aus: Die obligatorische Hörbereitschaft (listening squawk) soll auf den Schweizer Teil der TMZ Nordostschweiz ausgeweitet werden. Diese Massnahme müsse von einer wirksamen Schulung der Piloten begleitet werden, um die Sicherheit im Grenzgebiet nachhaltig zu erhöhen.

-> Vollständiger Bericht

Verschleppte Flugplatzverlegung als Risiko

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Die unvollständige Umsetzung der seit 2003 im SIL (Sachplan Infrastruktur) geforderten Verlegung des Flugbetriebs ist neben Pilotenfehlern eine Ursache für einen Lande-Unfall auf dem Walliser Flugplatz Raron, wie der Schlussbericht der SUST vom 30. Juni 2025 festhält.

Unfallhergang

Am 29. August 2017 führte ein erfahrener Privatpilot (Jahrgang 1948, 635 Flugstunden total, 601 auf dem Unfallmuster) einen zweistündigen Alpenrundflug mit einem Passagier durch. Das Flugzeug startete um 11:15 Uhr vom Flugfeld Raron und kehrte nach einem ereignislosen Rundflug um 13:14 Uhr zurück.

Flugweg der HB-KFY aus Richtung Osten von Visp herkommend ab einer Höhe von 3284 ft bis zum letzten aufgezeichneten Punkt rund 241 Meter vom Erdwall entfernt mit einer Geschwindigkeit über Grund von rund 68 kt, dargestellt in Google Earth.

Beim Anflug auf die Piste 28 aus Richtung Osten wählte der Pilot einen Direktanflug gemäss der veröffentlichten Sichtanflugkarte. Das Flugzeug setzte zwar normal auf, jedoch mit deutlich überhöhter Geschwindigkeit. Ein Augenzeuge beobachtete, wie das Bremsen sehr spät eingeleitet wurde. Das Flugzeug kollidierte schließlich mit einem Erdwall am Ende der Piste und kam dort zum Stillstand.

Technische Befunde

Die technische Untersuchung ergab keine Mängel am Flugzeug. Das Bremssystem funktionierte einwandfrei, ebenso die Geschwindigkeitsanzeige. Die Masse (Landung: 845 kg) und Schwerpunktlage befanden sich innerhalb der zulässigen Grenzen. Die theoretische Landedistanz bei den herrschenden Bedingungen betrug laut Flughandbuch etwa 240 Meter.

Flugdatenauswertung

Die Auswertung der Flarm-Aufzeichnungen zeigte kritische Abweichungen von den Sollwerten:

Geschwindigkeit beim Überflug der Pistenschwelle: 87 kt (empfohlen: 68 kt)
Letzter aufgezeichneter Punkt: 68 kt Geschwindigkeit, 241 m vor dem Erdwall
Beginn der Bremsspur: erst 192 m vor dem Erdwall
Anflugprofil: instabil mit starkem Sinken im Endanflug

Die Analyse früherer Flüge desselben Piloten zeigte eine Tendenz zu langen Landungen, wobei zwei von sieben Landungen deutlich nach der Aufsetzzone erfolgten.

[1] Endlage des Flugzeuges HB-KFY (rot) nach der Kollision mit dem Erdwall am Pistenende. [2] Beginn der Bremsspur rund 192 m vom Erdwall entfernt sowie Bremsspur (gelb). Quelle der Karte: Bundesamt für Landestopografie.

Infrastruktur-Problematik

Ein wesentlicher Sicherheitsaspekt betrifft die Flugplatzinfrastruktur. Das Flugfeld Raron sollte gemäß Sachplan Infrastruktur der Luftfahrt (SIL) von 2003 vom westlichen in den östlichen Teil verlegt werden. Diese Verlegung wurde trotz mehrfacher Frist-Ansetzungen (spätestens 1. April 2015) bis heute nicht umgesetzt.

Der temporäre Weiterbetrieb im westlichen Teil führt zu Sicherheitsrisiken:

Unterschreitung der Runway End Safety Area (RESA) um 2 Meter
Errichtung von Industriegebäuden und einem Erdwall in der Pistenverlängerung
Erhöhtes Risiko bei Überrollungen oder Durchstartmanövern

Unfallursachen und Schlussfolgerungen

Hauptursache: Das Flugzeug kollidierte mit dem Erdwall, weil es mit überhöhter Landegeschwindigkeit zu spät auf der Piste aufsetzte. Die etwa 20 kt über der empfohlenen Geschwindigkeit liegende Anfluggeschwindigkeit in Kombination mit dem instabilen Anflugprofil führte zu einer vergrößerten Landerollstrecke.

Beitragender Faktor: Die unvollständige Umsetzung des SIL stellt ein Sicherheitsrisiko dar, da die vorhandenen Hindernisse am Pistenende bei Überrollungen zu Kollisionen führen können.

Personenschäden und Sachschäden

Beide Insassen (Pilot und Passagier) blieben unverletzt. Das Flugzeug wurde schwer beschädigt. Einige hinter dem Erdwall geparkte Fahrzeuge wurden durch herumfliegendes Erdreich leicht beschädigt. Der Notsender wurde nicht ausgelöst.

Empfehlungen und Maßnahmen

Der SUST-Bericht weist auf die Notwendigkeit hin, die seit Jahren geplante Verlegung des Flugbetriebs endlich umzusetzen, um die bestehenden Sicherheitsrisiken zu eliminieren.

Fazit: Der Unfall resultierte aus pilotenbedingten Faktoren (überhöhte Anflug-Geschwindigkeit, instabiler Anflug, spätes Aufsetzen), wurde aber durch infrastrukturelle Mängel (Erdwall am Pistenende) in seinen Auswirkungen verschärft. Die seit Jahren verschleppte Flugplatzverlegung stellt ein anhaltendes Sicherheitsrisiko dar.

Quelle und vollständiger Bericht: ‘SUST, Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle’.

Rasche Annäherung unterschätzt

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Am Sonntag, 13. Februar 2022 herrschte auf dem Flugplatz Locarno wolkenloser Himmel und eine Sichtweite von über 10 km. Die Platzverkehrsleitstelle war nicht besetzt und die Kontrollzone war nicht aktiv. Es fand ziviler Flugbetrieb statt, dazu gehörte unter anderem Fallschirmsprungbetrieb, Flugschul-Betrieb mit mehreren identisch aussehenden Flugzeugen in der Platzrunde sowie diverse Flugzeuge, die den Flugplatz Locarno an- oder von ihm abflogen bzw. die Region überflogen.

Verlauf des schweren Vorfalls

Um 10:00 Uhr trafen sich der Flugschüler und der Fluglehrer, um mit dem als HB-KGG eingetragenen Motorflugzeug Sonaca S201 mehrere Platzrunden mit Aufsetzen und Durchstarten (touch-and-go) durchzuführen.

Um 10:30 Uhr begab sich der Pilot des Motorflugzeuges Mooney M20R, eingetragen als N521FH, in Begleitung einer Passagierin zum Flugzeug, um den auf 11:00 Uhr geplanten Rückflug nach Grenchen anzutreten. Nach Abschluss der Flugvorbereitung meldete der Flugschüler der HB-KGG um 10:51 Uhr auf der Platzfrequenz, dass er zum Roll-Haltepunkt der Piste 26R rolle. Um 11:00 Uhr rief der Pilot der N521FH erstmals auf der Platzfrequenz auf und meldete «taxi to holding point runway 06», rollte in der Folge jedoch zum Rollhaltepunkt der Piste 26R.

Wenige Sekunden später meldete der Flugschüler, dass er mit der HB-KGG auf die Piste 26R rolle und starte. Der Flugschüler und der Fluglehrer absolvierten im Anschluss die erste Platz-runde mit der HB-KGG. Der Flugschüler setzte im Gegenanflug sowie im Endanflug entsprechende Blindübermittlungen (blind calls) auf der Platzfrequenz ab. Als sich die HB-KGG im Endanflug auf die Piste 26R befand, habe der Fluglehrer das andere Flugzeug von der Haltebucht zum Rollhalt der Piste 26R rollen sehen.

Der Pilot der N521FH meldete auf der Platzfrequenz: «N521FH holding point for runway 06R, enter traffic, lining up and taking off behind via Whiskey.» Er beabsichtigte also, hinter dem Flugzeug im Endanflug auf die Piste 26R zu rollen, zu starten und danach den Ausflugspunkt Whiskey (W) anzusteuern.

Die HB-KGG ging nach dem touch-and-go in einen erneuten Steigflug über und folgte dem publizierten Flugweg für die Platzrunde der Piste 26R. Diese sah nach dem Überfliegen des Seeufers eine Rechtskurve vor, bevor entweder in einer langgezogenen Linkskurve in den Gegenanflug eingeflogen oder die Platzrunde verlassen wird.

Ungefähr eine Minute nach dem Aufsetzen der HB-KGG rollte der Pilot der N521FH auf die Piste 26R und leitete den Startlauf ein. Im Verlauf des Anfangsteigfluges zur vorausfliegenden HB-KGG aufschliessend, beobachtete der Pilot der N521FH die vor und rechts von ihm fliegende Sonaca und behielt den Steigflug sowie den Steuerkurs nach dem Überfliegen des Seeufers bei. Da er nicht wusste, wann die Sonaca in einer Linkskurve in den Gegenanflug drehen würde, habe er sich entschieden, nicht zum rund 4 NM südwestlich des Flugplatzes gelegenen Ausflugspunktes Whiskey (W) zu fliegen. Er habe beabsichtigt, im Moment der erwarteten Linkskurve eine Rechtskurve einzuleiten, um an der Sonaca mit genügendem Abstand vorbeizufliegen.

Der Flugschüler und der Fluglehrer an Bord der HB-KGG entdeckten die links überholende Mooney im Steigflug nur wenige Sekunden vor der gefährlichen Annäherung und verringerten den Steigflug. Nachdem der Pilot der N521FH noch kurz zuvor eine leichte Rechtskurve wie geplant eingeleitet hatte, kreuzten sich die beiden Motorflugzeuge in der Folge in einem Abstand von 160 m horizontal und 20 m vertikal. Der Fluglehrer in der HB-KGG schätzte den Abstand auf 5 bis 10 m. Die beiden Flugzeuge setzen ihren Flug an dem Bestimmungsort ohne nennenswerte Ereignisse fort.

Analyse und Schlussfolgerung

Die Sichtverhältnisse waren gut und hatten keinen Einfluss auf die Entstehung der gefährlichen Annäherung; ebensowenig die vom Piloten der N521FH zweimal falsch gemeldete Piste, da beide Piloten Sichtkontakt zum jeweils anderen Motorflugzeug hatten.

Der Pilot der N521FH beabsichtigte, den Abflug in südwestlicher Richtung über den Wegpunkt Whiskey durchzuführen, folgte dabei jedoch nicht der Abflugroute, welche nach dem Überfliegen des Seeufers eine Rechtskurve gefolgt von einer langgezogenen Linkskurve in Richtung Whiskey vorsieht. Mit der deutlich langsamer fliegenden HB-KGG vor sich, behielt er den Steuerkurs im Anfangsteigflug bei und verkürzte damit den Flugweg bzw. erhöhte die Annäherung an die Sonaca.

Die horizontale bzw. vertikale Distanz im Moment der geringsten Annäherung lässt die Anmerkung zu, dass der Pilot der schneller fliegenden Mooney die rasche Annäherung an das vorausfliegende Flugzeug unterschätzte. Mit der voraus fliegenden Sonaca über längere Zeit im Blickfeld war die Situation für den Piloten der N521FH vermeintlich kontrolliert, wohingegen die Besatzung der HB-KGG die links überholende Mooney im Steigflug nur wenige Sekunden vor der gefährlichen Annäherung erblickte.

Damit erklärt sich, weshalb der Abstand zwischen den beiden Motorflugzeugen von den Piloten unterschiedlich wahrgenommen wurde. Quelle: ‚Schweizerische Sicherheits-Untersuchungsstelle‘.

Bei einem Unfall besser die Aussage verweigern

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Als Pilot oder Fluglehrer steht man bei einem Unfall mit Personenschäden oder grossen Sachschäden naturgemäss im „Fadenkreuz“ der Ermittlungsbehörden. Die am 7. Januar 2025 in der Schweiz in Kraft tretende Revision der Verordnung über Sicherheits-Untersuchungen bei Zwischenfällen im Verkehrswesen (VSZV) beinhaltet Anpassungen, die von der jahrzehntelangen Zielsetzung, die Unfallursachen als Prävention für Wiederholungen herauszufinden, tritt in den Hintergrund. Wichtiger ist es nun, „Schuldige zu finden“. Kaum ausdenken mag man sich die künftigen Folgen bei Fahrlässigkeit oder mangelnder Sorgfalt.

Hintergrund der Revision
Die bisherige VSZV blieb 70 Jahre unangetastet, was eine Revision durchaus rechtfertigt. Die Anpassungen treffen die Erwartungen der Luftfahrtbranche aber nicht. Mit wenigen Ausnahmen sind sie oberflächlich und bei der Lösung grundlegender Probleme der Flugunfalluntersuchung unwirksam. Mehrere Neuerungen dürften sich leider sogar kontraproduktiv auswirken.

Hier sind die wichtigen Punkte der revidierten Verordnung über Sicherheitsuntersuchungen von Zwischenfällen zusammengefasst:

Anpassungen im Meldeverfahren
Vorberichte werden nicht mehr direkt an die Strafverfolgungs-Behörden weitergeleitet. Mitarbeitende der SUST sind im Sinne der „Just Culture“ von ihrer personalrechtlichen Anzeige-Pflicht entbunden.

Öffentliche Zugänglichkeit: Abschlussberichte sind auf der Webseite der SUST öffentlich zugänglich, auch für Strafverfolgungsbehörden. Obwohl diese Anpassungen auf den ersten Blick positiv scheinen, werden sie wenig Nutzen bringen. Vorberichte enthalten meistens nur allgemein bekannte Informationen. Hauptressource für rechtliche Verfahren bleiben die Schlussberichte.
Umstrittene Regelungen
Verkürzte Begutachtungsfrist: Die Frist für Stellungnahmen zu Abschlussberichten wurde von 60 Tagen auf 30 Tage reduziert. Abschaffung von Artikel 40: Diese Änderung hebt die Pflicht der SUST auf, betroffene Personen über ihr Aussage-Verweigerungsrecht zu informieren. Ohne klare Hinweise auf ihre Rechte könnten Betroffene versucht sein, irreführende Aussagen zu machen, was ihre rechtliche Ausgangslage verschlechtern kann und den ursprünglichen Gedanken der Flugunfall-Untersuchungen, Ursachen herauszufinden, um künftig ähnliche Vorfälle zu vermeiden, zunichte macht.
Unfall-Prävention
Die Idee einer generellen Aussagepflicht gegenüber der SUST, wie sie in anderen ICAO-Mitgliedstaaten diskutiert wird, ist in der Schweiz aufgrund ihrer besonderen Praxis nicht umsetzbar. Die Schweiz hat unter ICAO-Anhang 13 einen weitreichenden Vorbehalt eingebracht, der es ermöglicht, den Strafbehörden nicht nur Abschlussberichte, sondern auch alle Flugunfall-Untersuchungsakten zugänglich zu machen. Ausgenommen sind Befragungs-Protokolle. Dies führt jedoch in den meisten Fällen zu einem nur scheinbar wirksamen Schutz.
Praktische Herausforderungen
Zwar dürfen Befragungs-Protokolle und daraus gewonnene Erkenntnisse in Straf-Verfahren wie bisher nicht verwendet werden, jedoch ist eine Trennung zwischen Erkenntnissen der SUST und denen, die auf Befragungen beruhen, schwer nachvollziehbar. Dadurch können Piloten in juristische Schwierigkeiten geraten.

Empfehlungen für Piloten:
Um diese neuen Herausforderungen zu meistern, sollen Luftsportler

Erst einmal keine Aussagen machen: Bei ersten Befragungen durch SUST oder Polizei sollten Piloten aber ihre Bereitschaft erklären, später Informationen zu geben.
Spezialisierte Rechtsberatung einholen: Besonders bei Vorfällen mit Verletzten, Todesfällen oder erheblichem Sachschaden sollten Piloten einen auf Luftfahrtrecht spezialisierten Anwalt konsultieren.
Eine frühzeitige juristische Vertretung, insbesondere vor formellen Befragungen, ist wichtig, um Risiken im Zusammenhang mit Vorwürfen von Fahrlässigkeit oder Gefährdung zu minimieren.

Fazit
Die revidierte VSZV bringt verfahrensrechtliche Änderungen mit sich, aber Vieles bleibt weit hinter den Erwartungen der Luftfahrtbranche zurück. Die Abschaffung von Artikel 40 und die Verkürzung der Begutachtungsfrist müssen zu höherer Wachsamkeit bei Piloten und juristischen Beratern führen. Besonders bei Unfällen mit Personenschäden oder grossen Sachschaden müssen Luftsportler die rechtlichen Schutzmechanismen im eigenen Interesse wahren und früh juristische Experten beiziehen.

Beinahe-Kollision von Motorflugzeug und Gleitschirm

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Summarischer Bericht

Bezüglich des vorliegenden schweren Vorfalls wurde eine summarische Untersuchung gemäss Artikel 46 der Verordnung über die Sicherheitsuntersuchung von Zwischenfällen im Verkehrswesen vom Bezüglich des vorliegenden schweren Vorfalls wurde eine summarische Untersuchung gemäss Artikel 46 der Verordnung über die Sicherheitsuntersuchung von Zwischenfällen im Verkehrswesen vom 17. Dezember 2014 (VSZV), Stand am 1. Juli 2024 (SR 742.161) durchgeführt. Der alleinige Zweck der Untersuchung eines Unfalls oder eines schweren Vorfalls ist die Verhütung von Unfällen oder schweren Vorfällen. Es ist ausdrücklich nicht Zweck der Sicherheitsuntersuchung und dieses Berichts, Schuld oder Haftung festzustellen. Wird dieser Bericht zu anderen Zwecken als zur Unfallverhütung verwendet, ist diesem Umstand Rechnung zu tragen.

Verlauf des schweren Vorfalls

Der Pilot des als HB-TBX eingetragenen Motorflugzeuges Pelikan 4UM startete am 4. März 2023 um 11:07 Uhr mit zwei Passagieren an Bord vom Flugplatz Speck-Fehraltorf (LSZK) zu einem Flug über die Alpen nach Locarno (LSZL). Nach rund 20 Minuten flog der Tiefdecker östlich am Glärnisch vorbei und näherte sich im leichten Steigflug von Nordosten her der Bruwaldalp (GL).

Der Gleitschirmpilot startete mit seinem Gleitschirm Skywalk Arak um 11:27 Uhr von der Bergstation Gumen auf 1900 m/M, zusammen mit einer weiteren Gleitschirmpilotin.

Nachdem die HB-TBX um 11:32 Uhr der Ostflanke des Chnügrats bzw. Seeblengrats in einer Höhe von rund 6200 ft AMSL gefolgt war, tauchte nach Angaben des Piloten rund eine Minute später, in seinem Sichtfeld rechts unter der Motorhaube, plötzlich ein Gleitschirm auf. Die HB-TBX befand sich zu diesem Zeitpunkt auf südlichem Steuerkurs und näherte sich der Ortschaft Braunwald (GL). Er habe umgehend ein Ausweich-Manöver nach links ausgeführt und den Gleitschirm umflogen. Dabei sei vom Flarm eine akustische Warnung ausgegeben worden. Das Motorflugzeug und der Gleitschirm näherten sich um 11:32:50 Uhr in einer Höhe von 1890 m/M (entsprechend 6200 ft AMSL) in der Vertikalen bis auf rund 6 m an, bei einer horizontalen Distanz von rund 17 m. Aus den Aufzeichnungen des Flugverlaufs ist kein Ausweichmanöver erkennbar.

Die Flughöhe der begleitenden Gleitschirmpilotin lag zum Zeitpunkt der gefährlichen Annäherung unter jener des Gleitschirmpiloten. Sowohl der Pilot der HB-TBX als auch die beiden Gleitschirmpiloten setzten ihren Flug ohne weitere Ereignisse fort. Anhand der Auswertung des Filmes der Helmkamera des Gleitschirmpiloten liess sich vermuten, dass der Gleitschirmpilot vom sich annähernden Motorflugzeug abgewandt war.

Feststellungen

Die Bergstation Gumen ist ein viel benutzter Startplatz von Hängegleitern sowie von in Braunwald ansässigen Gleitschirmschulen, weshalb das hohe Aufkommen von Hängegleitern oder Gleitschirmen mit einem roten Drachen auf der Luftfahrkarte der Schweiz entsprechend vermerkt ist. Ähnliche Gebiete mit hohem Aufkommen von Hängegleitern oder Gleitschirmen befinden sich u.a. in Engelberg, Interlaken, Fiesch, Marbach und Locarno Cimetta.

Der Pilot der HB-TBX gab an, den Gleitschirm nicht früher erkannt zu haben, weil dieser durch die Motor-Verschalung verdeckt oder aufgrund einer stehenden Peilung schlecht erkennbar gewesen war. Die Beobachtung des Luftraumes habe für ihn immer oberste Priorität. Da er mit dem Blick draussen war, könne er nicht sagen, ob vor der Annäherung durch das Flarm auch eine optische Warnung angezeigt wurde; generell habe er festgestellt, dass andere Luftfahrzeuge oft nicht angezeigt werden, obwohl dies eigentlich durch die Antennenposition möglich sein sollte.

Meldung des schweren Vorfalls

Eine unverzügliche Meldung des schweren Vorfalls an die Meldestelle der SUST, wie dies gemäss Art. 17 VSZV vorgeschrieben ist, erfolgte nicht. Die Kommission der SUST hat gemäss Art. 10 lit. e VSZV die Schweizerische Rettungsflugwacht (REGA) als Meldestelle bezeichnet. Unfälle und schwere Vorfälle, so zum Beispiel auch die vorliegend untersuchte Fastkollision, müssen deshalb gemäss Luftfahrhandbuch der Schweiz (AIP) unmittelbar nach dem Zwischenfall an die Alarmzentrale der REGA (Telefonnummer 1414) gemeldet werden.

Angaben zu Kollisionswarngeräten

Das Flugzeug HB-TBX war mit einem Kollisionswarngerät PowerFlarm ausgerüstet; eine Hindernisdatenbank war nicht installiert. Es lag eine Lizenz für eine zweite Antenne des Power-Flarm vor. Ob die Antenne grundsätzlich richtig montiert war, und ob eine zweite Antenne im Luftfahrzeug angeschlossen war, wurde nicht abgeklärt und die Qualität der Ausgabe akustischer Verkehrswarnungen daher nicht weiter überprüft. Von einer korrekten Installation ausgehend, war die Möglichkeit zur Erfassung anderer Luftfahrzeuge grundsätzlich gegeben.

In den Flarm-Aufzeichnungen werden keine Alarmereignisse aufgezeichnet, lediglich der Kontakt mit anderen Luftfahrtteilnehmern wird verschlüsselt hinterlegt. Unmittelbar vor dem Zeitpunkt des CPA waren solche verschlüsselten Aufzeichnungen gehäuft vorhanden, die auf weitere Luftfahrzeuge hindeuten. Die Option «Flarm Aware»7 im Gerät «Flymaster Live DS» des Gleitschirmpiloten war nicht aktiviert. Dadurch erhielt der Gleitschirmpilot keine Verkehrswarnungen; das Gerät war für andere Flarm-Empfänger jedoch sichtbar.

Meteorologische Angaben

Die folgenden Angaben zum Wetter zur Zeit und am Ort des schweren Vorfalls basieren primär auf den stündlichen Daten der Wetterstation8 Ortstock sowie Webcam-Aufnahmen.

Wetter/Wolken – Weniger als 1/8 Cumulus-Bewölkung (Wolkenfetzen) mit Basis auf etwa 2000 m/M und weniger als 1/8 Cirren; bis 11:20 Uhr keine Wolken am Hang aufliegend.
Sicht – Mehr als 10 km
Wind – Stundenmittel rund 2 kt aus Nord; Böen bis 5 kt; höchstes Stundenmittel an umliegenden Stationen: 8 kt, mit Böen bis 11 kt.
Temperatur / Taupunkt – ca. 0 °C / -5 °C
Luftdruck (QNH) – 1020 hPa
Gefahren – «In den Niederungen anfangs zum Teil Sichtbehinderung durch Dunst oder Nebelfelder.»

Analyse

Gemäss den vorliegenden meteorologischen Angaben herrschte schönes und trockenes Wetter mit guter Sicht auf der Höhe des Vorfalls in 1890 m/M, mit leichtem Dunst im Tal. Das Wetter hatte somit keinen Einfluss auf die Entstehung der gefährlichen Annäherung.

Aufgrund der Starthöhe des Gleitschirmes in 1900 m/M, was ungefähr der Überflug-höhe der HB-TBX über den Seeblengrat entsprach, war die Luftraum-überwachung nach unten an Bord des Tiefdeckers erschwert; ebenfalls war die Sicht des Gleitschirm-Piloten direkt oberhalb aufgrund des Schirms entsprechend eingeschränkt. Es ist davon auszugehen, dass der Gleitschirm im Sichtfeld des Piloten durch die Motorhaube für längere Zeit verdeckt gewesen war, als sich die HB-TBX von Norden her der Ortschaft Braunwald (GL) näherte. Mit Blick auf den kurvenreichen Flugweg des Gleitschirms kann eine stehende Peilung kurz vor dem Punkt der nächsten Annäherung (Closest Point of Approach – CPA) im vorliegenden Fall ausgeschlossen werden. Als der Pilot der HB-TBX den Gleitschirm erblickte, war es für ein Ausweismanöver zu spät, und die HB-TBX überflog den Gleitschirm in wenigen Metern. Die akustische Warnung, wie sie vom Piloten wahrgenommen worden sei, kann nur einem Luftfahrzeug und nicht einem Hindernis gegolten haben, da eine dafür notwendige Hindernisdatenbank im Flarm nicht installiert war. Es ist denkbar, dass es sich bei den verschlüsselten Aufzeichnungen unmittelbar vor dem CAP um den Gleitschirm Skywalk Arak gehandelt haben könnte.

Das Prinzip «see and avoid» («sehen und ausweichen») zur Kollisionsvermeidung funktioniert nicht immer zufriedenstellend. Nebst konstruktionsbedingten Einschränkungen des Sichtfelds kann die visuelle Erfassung anderer Luftfahrzeuge zusätzlich erschwert werden, etwa durch eine stehende Peilung, eine Blendung durch die Sonne oder schwache Kontraste von Flugobjekten geringer Silhouette vor dem Hintergrund, wie dies beispielsweise bei einem weissen Segelflugzeug vor einer verschneiten Bergkette der Fall ist. Hierzu bieten Kollisionswarngeräte oder Hilfsmittel zur Verbesserung der Sichtbarkeit eine gute Unterstützung bei der Luftraum-Überwachung, gemäss dem Prinzip «sense and avoid» («wahrnehmen und ausweichen»).

Kollisionswarngeräte oder Software-Lösungen bzw. Applikationen mit ähnlichem Zweck existieren von verschiedenen Anbietern. Allen gemeinsam ist die Notwendigkeit einer fachmännischen Installation, deren regelmässige Aktualisierung sowie das Aufdatieren allfälliger Datenbanken, das Aktivieren von Optionen oder die Beschaffung nötiger Lizenzen, um die geforderten Funktionalitäten zur Erhöhung der Flugsicherheit zu gewährleisten und sich umgekehrt nicht in einer falschen Sicherheit zu wähnen. Im Rahmen der Untersuchung über die Kollision zwischen dem Motorflugzeug HB-KLB und dem Segelflugzeug HB-3412 vom 12. Juni 2021 westlich des Piz Neir, sprach die SUST daher zu diesem Thema den Sicherheitshinweis Nr. 56 aus (vgl. Schlussbericht Nr.2046).

Zur Vermeidung von gefährlichen Annäherungen ist ein Pilot gut beraten, Gebiete mit hohem Aufkommen von Hängegleitern oder Gleitschirmen bei Möglichkeit grossräumig zu umfliegen.

Schlussfolgerungen

Die Fastkollision, bei der sich ein Motorflugzeug und ein Gleitschirm gefährlich nahe kamen, ist darauf zurückzuführen, dass der Pilot des Motorflugzeuges den Gleitschirm erst erblickte, als es für ein Ausweichmanöver zu spät war und der Tiefdecker in der Folge den Gleitschirm in wenigen Metern überflog. Quelle: ‚sust.admin.ch‚.

Wenn Alles schief geht.

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Flugverlauf der Kollision am Piz Neir mit fünf Todesopfern.

Beim Flug der HB-KLB handelte es sich um einen privaten Flug. Nebst dem erfahrenen Piloten auf dem linken vorderen Sitz (im Folgenden Pilot A genannt) befanden sich drei Passagiere an Bord. Der Passagier auf dem vorderen rechten Sitz war im Besitz einer Privatpilotenlizenz für Flugzeuge (im Folgenden Pilot B genannt) und war, wie auch Pilot A, Mitglied bei der Groupe de Vol à Moteur de Neuchâtel (GVMN). Der Flug sollte vom Flugplatz Neuchâtel (LSGN) zum Flugplatz Samedan (LSZS), von dort weiter zum Flugplatz Locarno (LSZL) und schliesslich gleichentags wieder zurück nach Neuchâtel führen. Beim Flug der HB-3412 handelte es sich um einen privaten Flug eines erfahrenen Streckenflugpiloten ab dem Flugfeld Amlikon (LSPA).

Flugverlauf HB-3412 bis zur Kollision

Am Samstag, 12. Juni 2021 um 12:15 Uhr, startete der Segelflugpilot mit dem einsitzigen Segelflugzeug ASW 27-18, eingetragen als HB-3412, mittels Windenschlepp auf der Piste 27 des Flugfeldes Amlikon (LSPA). Nach Höhengewinn in der Umgebung des Flugfeldes Amlikon flog er via Walensee, Glarnerland, Disentis, Airolo und auf der Südseite des Rhonetals bis zum Matterhorn, wo er um 15:33 Uhr auf einer Flughöhe von rund 3700 m/M wendete. Auf dem Rückflug wählte der Segelflugpilot dieselbe Route bis Airolo und gelangte von dort via Valsertal zum Safiental. Danach flog er auf südöstlichem Kurs zum Piz Platta, wo er kreiste, Höhe gewann und um 17:25:47 Uhr auf einer Höhe von 3450 m/M in Richtung Piz Neir abgleitete. Der Segelflugpilot benutzte während des Fluges Zusatzsauerstoff aus einer mitgeführten Sauerstoffanlage.

Flugverlauf HB-KLB bis zur Kollision

Das viersitzige Motorflugzeug DR 400/140 B, eingetragen als HB-KLB, startete um 15:29 Uhr in Neuchâtel (LSGN) zum Flug nach Samedan (LSZS), wo das Flugzeug nach einer Route via Thunersee, Grimselpass, Hinterrhein und den Julierpass um 16:35 Uhr auf der Piste 03 landete. Während rund 40 Minuten flog das Flugzeug dabei auf Druckhöhen zwischen etwa 10 000 und 13 000 ft, wobei den Insassen kein Zusatzsauerstoff zur Verfügung stand. Die Piloten standen während dieses Flugabschnitts zunächst in Kontakt mit dem Fluginformationszentrum Genf, danach mit dem FIC Zürich, wobei der Sprechfunk mit dem FIC Genf vom Piloten B auf Französisch und derjenige mit dem FIC Zürich vom Piloten A auf Englisch durchgeführt wurde. Der Pilot B machte auf diesem Flugabschnitt mit seiner mitgeführten Kamera zahlreiche Foto- und Videoaufnahmen.

Während einer kurzen Pause in Samedan wurde vom Piloten A eine Fluganmeldung für den Weiterflug nach Locarno ausgefüllt, auf der unter «Route» zunächst «Julier» vermerkt, dies dann aber durchgestrichen und durch «Maloja» ersetzt wurde. Ausserdem wurde unter «Personen an Bord» die Zahl «03» vermerkt. Anschliessend begaben sich die vier Personen wieder zum Flugzeug und nahmen die identischen Sitzpositionen wie beim Flugabschnitt zuvor ein. Um 17:16 Uhr meldete sich der Pilot A wieder auf der Frequenz des Flugplatzinformationsdienstes für den Weiterflug nach Locarno und erhielt u. a. ein QNH2 von 1025 hPa. Auf die Frage nach der Abflugroute antwortete der Pilot A nach etwas Zögern mit «Maloja». Um 17:19 Uhr startete die HB-KLB auf der Piste 03 und flog in einem kontinuierlichen Steigflug via den linken Gegenanflug (downwind) in Richtung St. Moritz, wo sich der Pilot A um 17:25 Uhr beim AFIS abmeldete. Vier Fotos, die vom Piloten B auf dem rechten vorderen Sitz zwischen etwa 17:24 Uhr und 17:27 Uhr aufgenommen wurden, zeigen, dass das Flugzeug anschliessend der rechten Talseite folgend in Richtung Julierpass flog.

Um 17:27:52 Uhr meldete sich der Pilot A beim FIC Zürich mit der Information, dass sie soeben den Julierpass auf 10 000 ft überquert hätten und via San Bernardino und Bellinzona nach Locarno weiterfliegen wollten. Auf dem Radardisplay des Fluginformationsdienstmitarbeiters war die HB-KLB ab 17:28:02 Uhr als Radaretikette sichtbar. Diese enthielt zu diesem Zeitpunkt lediglich die Information, dass es sich um einen VFR-Verkehr mit Transpondercode 7000 handelte.

Der FISO übermittelte ein QNH von 1021 hPa und forderte auf, als nächsten Wegpunkt San Bernardino zu melden. Der Pilot A bestätigte den Meldepunkt San Bernardino und erklärte, dass er den Anfang der Meldung nicht verstanden habe, worauf der FISO das QNH von 1021 und den Meldepunkt San Bernardino wiederholte. Dies wurde im Anschluss vom Piloten A korrekt zurückgelesen, mit Ende des Funkspruchs um 17:28:42 Uhr.

Kollision und Absturz

Unmittelbar nach Ende dieses Funkspruches, d. h. innerhalb der nächsten maximal fünf Sekunden, kam es rund 350 m westlich des Piz Neir auf einer Höhe von fast 3200 m/M und rund 600 m über Grund zur Kollision zwischen der HB-KLB und der HB-3412. Die HB-3412 befand sich dabei etwas höher als die HB-KLB, so dass die Propellerspitzen der HB-KLB auf der Unterseite der linken Tragfläche der HB-3412 Einschnittspuren hinterliessen. Darüber hinaus kam es mit grosser Wahrscheinlichkeit zu einem Kontakt im Bereich der Heckpartien der beiden Flugzeuge. Die HB-KLB verlor in der Folge Teile, darunter das linke und rechte Teilstück des Höhenleitwerks, und prallte rund 600 m nordwestlich des Kollisionspunktes in einer mit viel Schnee gefüllten Mulde auf dem Boden auf. Die Insassen wurden beim Aufprall tödlich verletzt, das Flugzeug zerstört. Der automatische 406-MHz-Notsender ELT, der in der HB-KLB eingebaut war, wurde beim Aufprall aktiviert, aber aus der Flugzeugstruktur herausgerissen und etliche Meter vom Wrack weggeschleudert; das Antennenkabel wurde dabei abgerissen.

Die HB-3412 verlor schnell an Höhe in Richtung des stark ansteigenden Geländes. Der Pilot warf die Haube des Segelflugzeuges ab, verliess das Cockpit und betätigte den Auslösegriff des Rettungsfallschirms. Er erlitt beim Aufprall auf den Boden tödliche Verletzungen; der Fallschirm wurde offen am Boden vorgefunden. Es gibt keine Hinweise, dass der Rettungsfallschirm nicht funktionstüchtig gewesen wäre. Das Segelflugzeug prallte in der Nähe auf einem steilen, schneebedeckten Hang auf und rutschte etliche Meter ab, bevor es in Rückenlage an einem Felsblock, knapp 100 m nordöstlich des Kollisionspunktes, zum Stillstand kam. Der Schalter des automatischen ELT älterer Bauart, der in der HB-3412 eingebaut war, befand sich in der Stellung «OFF»; entsprechend konnte der ELT keine Notsignale aussenden. Das Höhenleitwerk der HB-3412 konnte nicht aufgefunden werden.

Kollisionswarnsystem und Transponder

Die HB-KLB war mit einem Kollisionswarnsystem5 vom Typ Garrecht TRX-2000 ausgestattet, dessen Anzeigegerät sich im unteren Bereich des Instrumentenpanels, leicht rechts der Mitte befand. Das System vereinte einen ADS-B6/Transponderempfänger mit einem integrierten Flarm-Modul7 in einem Gerät. Von der technischen Auslegung her konnte dieses Gerät somit grundsätzlich vor Luftfahrzeugen warnen, die entweder mit ADS-B out, Transponder oder Flarm ausgestattet waren.

Das Flarm-Modul enthielt jedoch eine nicht aktualisierte Firmware-Version und war daher nicht funktionstüchtig, d. h. das Gerät konnte weder Flarm-Signale von anderen Luftfahrzeugen empfangen, noch selber entsprechende Signale an andere Luftfahrzeuge aussenden. Aufgrund des technischen Designs des Kollisionswarngerätes waren als Folge des funktionsuntüchtigen Flarm-Moduls auch die anderen Funktionalitäten des Systems (ADS-B/Transponder) nicht mehr gegeben. Die Instandhaltung des Flarm-Systems wurde intern durch die GVMN gemacht; es war bekannt, dass eine Aktualisierung der Firmware notwendig gewesen wäre, es war hingegen nicht bekannt, dass das Flarm-System im Falle der Nicht-Aktualisierung komplett funktionsuntüchtig war. Gemäss Angaben der GVMN sei das Flarm-System nie komplett befriedigend gewesen, da keine Aussenantennen installiert waren; weiter sei der Bildschirm nicht gut ablesbar gewesen. Daher sei das Kollisionswarnsystem von den Piloten nicht wirklich benutzt worden; auch hätten gewisse Piloten das System mittels des vorhandenen Schalters deaktiviert. Dieser Schalter wurde nach dem Unfall in der Stellung «OFF» vorgefunden. Weiter wurde nach dem Unfall festgestellt, dass die Lautstärke für die akustischen Alarme des Kollisionswarngerätes auf 0 % eingestellt war. Die HB-KLB war weiter mit einem kombinierten PFD10/MFD11 vom Typ Garmin G500 GDU12 620 ausgestattet. Dieses System bot grundsätzlich die Möglichkeit, auf dem MFD anderen Verkehr darstellen zu lassen, sofern entsprechende Empfänger (ADS-/Transponder, Flarm) angeschlossen waren. Dies war bei der HB-KLB nicht der Fall.

In der HB-KLB war weiter ein Mode-S-Transponder vom Typ Garmin GTX 328 eingebaut, der nicht über eine ADS-B out Funktionalität verfügte. Radarechos der HB-KLB wurden sowohl während des Fluges von Neuchâtel nach Samedan wie auch während des Unfallfluges registriert.13 Die während des Unfallfluges registrierten Radarechos wurden von einer Radar-Bodenstation auf dem Lukmanierpass empfangen. Diese Station konnte Mode-A/C-Signale verarbeiten, aber keine Mode-S-Signale. Grundsätzlich entspricht der Antwort-Mode des Transponders dem Anfrage-Mode der Bodenstation. Entsprechend antwortete der Mode-S-Transponder der HB-KLB auch im vorliegenden Fall auf die Anfrage des Radars nur mit Mode-A/C-Signalen.

HB-3412, Allgemeines

Im Flugzeug war ein automatischer ELT älterer Bauart eingebaut, der nur auf 121.5 und 243 MHz senden konnte, nicht aber auf 406 MHz. Der ELT konnte somit nicht beim BAZL registriert werden.

Kollisionswarnsystem und Transponder

An der HB-3412 hatten im März 2021 umfangreiche Anpassungen an der Avionik stattgefunden, in deren Zug von einem Avionik-Fachbetrieb ein neuer Flugdatenrechner, ein neues Kollisionswarnsystem sowie ein neuer Transponder14 installiert worden waren.

Das Kollisionswarnsystem15 vom Typ PowerFlarm Fusion war im Instrumentenpilz verbaut und vereinte einen ADS-B/Transponderempfänger und ein Flarm-Modul in einem Gerät. Dieses konnte von der technischen Auslegung her somit grundsätzlich vor Luftfahrzeugen warnen, die entweder mit Flarm, ADS-B out oder Mode-S-Transponder16 ausgestattet waren17. Die Anzeige erfolgte auf dem Bildschirm des Flugdatenrechners, der sich zentral im Instrumentenpanel befand, bzw. auf dem Display des Variometers V8 rechts oberhalb davon. Der Mode-S-Transponder vom Typ Air Avionics VT-01, der im vorliegenden Fall auch über eine ADS-B out Funktionalität verfügte, war ebenfalls im Instrumentenpilz verbaut und wurde über eine im Instrumentenpanel integrierte Einheit bedient. Für den gesamten Flug der HB-3412 wurden keine Radarechos bzw. ADS-B Daten registriert.

Aufzeichnungen

HB-KLB

Es liegen keine Datenaufzeichnungen aus der HB-KLB vor. Da das Flarm-System wahrscheinlich nicht eingeschaltet, aber ohnehin nicht funktionstüchtig war, wurde insbesondere auch kein Flugweg aufgezeichnet. Weiter war ein Flugdatenrekorder des Herstellers ISEI20 eingebaut, der verschiedene Parameter, darunter den Flugweg, aufzeichnete. Dieser Rekorder konnte jedoch nicht aufgefunden werden.

HB-3412

Bei der HB-3412 konnten sowohl die Datenaufzeichnungen aus dem installierten Flugdatenrechner vom Typ LX9070 als auch diejenigen aus dem Kollisionswarnsystem PowerFlarm Fusion ausgelesen werden. Die Daten zeigten eine sehr gute Übereinstimmung. Neben der Flugwegaufzeichnung wurden viele weitere Daten registriert, darunter der Umgebungslärmpegel. Die während der letzten aufgezeichneten Minute registrierten Daten aus dem Flugdatenrechner sind in Abbildung 6 dargestellt und zeigen einen markanten, sprunghaften Anstieg des ENL um 17:28:47 Uhr. Um 17:29:02 Uhr wurde der letzte Datenpunkt im Kollisionswarnsystem Power-Flarm Fusion registriert; die GPS21-Höhe betrug 2788 m/M.

Medizinische und pathologische Feststellungen

Allgemeines

Gemäss den Autopsieberichten starben alle beteiligten Piloten aufgrund der schweren, beim Aufprall am Boden erlittenen Verletzungen (Polytrauma) sofort.

Pilot A der HB-KLB

Der Pilot auf dem Pilotensitz vorne links war im Besitz eines gültigen medizinischen Tauglichkeitszeugnisses der Klasse 2 mit den Auflagen VML22 und SIC23. Die regelmässig durchgeführten Tauglichkeitsuntersuchungen dokumentieren einen Krankheitsverlauf mit einer koronaren Herzkrankheit, die den Piloten fluguntauglich gemacht hatten. Nach erfolgreichen kardiologischen Eingriffen wurde der Pilot nach einem positiven Leistungstest im Jahr 2018 mit Auflagen wieder flugtauglich; zum Zeitpunkt des Unfalls bestanden noch die oben erwähnten Auflagen VML und SIC. Die beim Piloten A durchgeführte Autopsie zeigte eine Schädigung der Herzmuskelzellen durch einen Sauerstoffmangel, die Stunden vor dem Unfall erfolgt war. Solche Zelluntergänge können die normale Erregungsbildung und -leitung am Herzen stören und damit Rhythmusstörungen auslösen, die wiederum eine Minderdurchblutung des Gehirns, verbunden mit Schwindel, eine Einbusse der psychomotorischen Fähigkeiten, Bewusstseinsstörungen bis hin zur Bewusstlosigkeit und Krampfanfälle nach sich ziehen können. Eine Kombination aus einer vorbestehenden Herzkrankheit und fehlenden physiologischen Reserven kann zu einer Beeinträchtigung der Flugtauglichkeit bis hin zum Verlust der Handlungsfähigkeit führen.

Technische Aspekte

HB-KLB

Das Flugzeug wies grundsätzlich eine umfassende Ausrüstung in Bezug auf die technische Unterstützung zur Kollisionsvermeidung auf: Das verbaute Kollisionswarnsystem konnte von der technischen Auslegung her ADS-B/Transpondersignale sowie Flarm-Signale empfangen und seinerseits Flarm-Signale aussenden; der Transponder konnte Mode-S-Daten senden, aber kein ADS-B out. Jedoch war das Flarm-Modul des Kollisionswarnsystems infolge der nicht aktualisierten Firmware nicht funktionstüchtig und konnte daher weder Flarm-Signale empfangen noch solche aussenden, unabhängig davon, ob das Kollisionswarnsystem auf dem Unfallflug eingeschaltet war oder nicht Aufgrund des technischen Designs des Kollisionswarngerätes waren als Folge davon auch die anderen Funktionalitäten des Systems (ADS-B/Transponder) nicht mehr gegeben. Somit fehlten wesentliche Sicherheitsnetze, da die HB-KLB damit weder für andere Flarm-Empfänger sichtbar war noch vor anderen Luftfahrzeugen, die mit Flarm oder ADS-B/Transponder ausgerüstet waren, gewarnt werden konnte. In Bezug auf die erforderlichen Updates der Firmware publizierte die Firma Flarm Technology Ltd im September 2020 ein Merkblatt mit einer detaillierten Checkliste für die jährliche Instandhaltung von Flarm-Geräten. Die auch hier vorliegende Problematik, dass Flarm-Kollisionswarngeräte ohne regelmässige Updates der Firmware ihre Funktionstüchtigkeit vollständig verlieren, wurde unter anderem bereits im Rahmen einer Untersuchung der Deutschen Bundesstelle für Flugunfalluntersuchungen (BFU) festgehalten. Zu dieser Thematik stellte die Firma Flarm Technology Ltd in Aussicht, an einer Methode zu arbeiten, die ein Weiterfunktionieren abgelaufener Software ermöglicht. Gemäss Angaben der GVMN hatte das Flarm-System der HB-KLB nie wirklich befriedigt, da es wegen der fehlenden Aussenantennen möglicherweise keine besonders gute Empfangs- und Sendereichweite erzielte und zudem das Display aufgrund seiner Positionierung im Instrumentenpanel und seiner Grösse nicht besonders gut ablesbar war. Solche technisch suboptimalen Einbauten von Kollisionswarnsystemen werden oft auch bei «Retrofits», d. h. nachträglichen Ein- oder Umbauten, beobachtet, wo aus konstruktiven Gründen oder aus Platzmangel, aber auch aus Kostengründen nicht immer die bestmögliche und effektivste Einbauart vorgenommen wird. Im vorliegenden Fall hätte beispielsweise technisch die Möglichkeit bestanden, die gesamte Anzeige von anderem Verkehr auf dem MFD und somit prominent im Blickfeld des Piloten darstellen zu können.

HB-3412

Das Segelflugzeug wies grundsätzlich eine umfassende Ausrüstung in Bezug auf die technische Unterstützung zur Kollisionsvermeidung auf: Das verbaute Kollisionswarnsystem konnte von der technischen Auslegung her ADS-B/Mode-S-Transpondersignale sowie Flarm-Signale empfangen und seinerseits Flarm-Signale aussenden; der Transponder verfügte über eine ADS-B out Funktionalität. Die gesamte Avionik wurde im März 2021 neu installiert und war in Bezug auf Bedienung und Ablesbarkeit optimal.

Jedoch zeigen die fehlenden Radarechos bzw. ADS-B Daten während des gesamten Fluges in mehrheitlich grossen Höhen und daher in Zonen guter Radarabdeckung, dass der Transponder nicht in Betrieb war. Somit fehlte ein wesentliches Sicherheitsnetz, da die HB-3412 damit weder für die Flugsicherung noch für andere Luftfahrzeuge, die über ADS-B/Transponder-basierte Kollisionswarnsysteme verfügten, sichtbar war. Da der Transponder erst relativ kurz vor dem Unfall von einem Avionik-Fachbetrieb neu eingebaut und geprüft worden war, erscheint eine Funktionsuntüchtigkeit sehr unwahrscheinlich und es ist daher davon auszugehen, dass der Transponder nicht eingeschaltet war.

Fazit

Bei diversen früheren Untersuchungen von Kollisionen oder Fastkollisionen wurde festgestellt, dass keine oder untereinander inkompatible Kollisionswarngeräte vorhanden waren, und es wurden entsprechende Sicherheitsempfehlungen ausgesprochen. Im vorliegenden Fall waren in beiden Luftfahrzeugen Systeme und Geräte zur Kollisionsverhinderung vorhanden, und zwar mit Flarm bzw. ADS-/Transponder auch auf parallelen Ebenen. Somit wären die Systeme sogar auf zwei Ebenen kompatibel gewesen, wenn sie denn funktionstüchtig bzw. eingeschaltet gewesen wären. Es kann davon ausgegangen werden, dass ein eingeschaltetes und funktionstüchtiges Flarm-System an Bord der HB-KLB in beiden Luftfahrzeugen zu zeitgerechten und präzisen Flarm-Warnungen geführt hätte.

Ursachen

Der Unfall, bei dem ein Motorflugzeug und ein Segelflugzeug im Reiseflug miteinander kollidierten und in der Folge abstürzten, ist darauf zurückzuführen, dass die Piloten das jeweils andere Luftfahrzeug nicht rechtzeitig visuell wahrnahmen, wozu funktionsuntüchtige bzw. nicht eingeschaltete bzw. inkompatible technische Hilfsmittel zur Kollisionsvermeidung mitursächlich waren. Quelle und vollständiger Unfallbericht: ‚SUST, Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle‚.

Bei der Anflug-Einteilung verschätzt

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Flugverlauf
Nach einer Pause von 30 Minuten startete der Pilot am 12. Juni 2021 um 15:34 Uhr mit dem zweisitzigen Hochleistungssegelflugzeug Arcus T, eingetragen als HB-2486, zum dritten Passagierflug. Der Flugweg führte über Moutier, Weissenstein, Erschwil und Röschenz zurück nach Dittingen. Dort kreiste der Pilot während rund 5 Minuten und wurde dabei um 2 km nach Osten versetzt, wobei das Flugzeug rund 50 m an Höhe gewann (vgl. Abbildung 1, Position A bis Position B). Um 17:07 Uhr kreuzte die HB-2486 den Endanflug der Piste 29 in 1052 m/M bzw. rund 500 m über der Pistenschwelle 29 Richtung Norden (vgl. Abbildung 1, Position C). In einer langgezogenen Linkskurve überflog der Pilot die Ortschaft Dittingen und ging direkt in den linken Gegenanflug der Piste 29 über (vgl. Abbildung 1, Position D).

Abbildung 1: Anflug der HB-2486 auf die Piste 29 des Flugfeldes Dittingen ungefähr 10 Minuten vor dem Aufprall mit Angabe der wahren Fluggeschwindigkeit (True Air Speed – TAS) sowie der kompensierten Nettosinkgeschwindigkeit (compensated variometer vertical speed – VAT). Quelle der Basiskarte: Bundesamt für Landestopographie.

Während des gesamten weiteren Anfluges blieb die wahre Fluggeschwindigkeit annähernd konstant bei rund 125 km/h, die Nettosinkgeschwindigkeit verringerte sich vom Maximalwert von 7.6 m/s bei Position D (vgl. Abbildung 1) bis auf rund 3.0 m/s im Endanflug. Das Eindrehen in den Queranflug erfolgte rund 100 m weiter entfernt von der Pistenschwelle als bei den Anflügen der vorhergehenden zwei Thermikflügen. Um 17:10 Uhr kollidierte das Segelflugzeug mit der steilen Böschung rund 100 m vor der Pistenschwelle 29. Die beiden Insassen konnten sich selbständig aus dem Wrack befreien. Sie wurden in einem nahegelegenen Spital untersucht und konnten dieses am selben Tag wieder verlassen. Das Segelflugzeug HB-2486 wurde schwer beschädigt.

Angaben zum Flugfeld Dittingen
Auf dem Flugfeld Dittingen kann aufgrund der Topographie nur in Richtung der Piste 29 gelandet und nur in der Gegenrichtung gestartet werden. Das Gelände steigt zwischen Anfang der Piste 29 bis zum Pistenende um 23 m an. Wenn nachfolgend ein weiterer Start geplant ist, werden in Dittingen mit Segelflugzeugen üblicherweise lange Landungen ausgeführt, um möglichst nahe bei der höher gelegenen Startposition der Piste 11 zum Stillstand zu kommen. Bei den ersten beiden Anflügen setzte der Pilot das Segelflugzeug jeweils erst mehr als 300 m nach der Pistenschwelle 29 auf. Die beiden Landungen erfolgten ohne besondere Vorkommnisse.

Technische Untersuchung
Aufgrund der Untersuchung am Wrack wurden keine technischen Mängel an den Steuer-Elementen festgestellt. Sämtliche Beschädigungen lassen sich auf den Aufprall und die nachfolgende Bergung zurückführen. Die Flugdaten aus dem Segelflugrechner während des Anfluges und bis zum Aufprall zeigen, dass die Steuerung und die Bremsklappen zum Zeitpunkt des Unfalls funktioniert haben. Die Wölbklappen wurden in der Endlage des Wracks auf Position «-2» vorgefunden.

Betriebliche Aspekte
Beim Kreisen während rund 5 Minuten vor dem Landeanflug war aufgrund des Versetzens des Segelflugzeuges nach Osten (vgl. Abbildung 1) einfach erkennbar, dass die Windgeschwindigkeit gegenüber den beiden vorherigen Anflügen zugenommen hatte. Es ist nicht nachvollziehbar, weshalb der Pilot nach dem Kreisen in Flugplatznähe vor dem Einflug in den Gegenanflug noch einen unüblich weiten Bogen über die Ortschaft Dittingen flog. Zum Zeitpunkt 17:08:45 Uhr, bei Beginn des Gegenanfluges (vgl. Abbildung 1, Position D), betrug die Nettosinkgeschwindigkeit der HB-2486 7.6 m/s bei einer wahren Fluggeschwindigkeit (True Air Speed – TAS) von rund 120 km/h. Diese hohe Sinkrate lässt sich nicht durch rein äussere Einflüsse erklären, da die HB-2486 an ähnlicher Position kurz vorher rund 50 m gestiegen war, sondern muss durch Betätigen der Bremsklappen verursacht worden sein. Im Gegenanflug, querab der Pistenschwelle 29, befand sich die Arcus T in einer Flughöhe von rund 200 m über dem Aufsetzpunkt. Aus dieser Position wäre eine erfolgreiche Landung problemlos möglich gewesen.

Es ist nicht nachvollziehbar, weshalb der Pilot unter den gegebenen Umständen im Gegenanflug die Bremsklappen betätigte und einen weiten und tiefen Anflug durchführte. Dabei erkannte er nicht, dass er bei den herrschenden Windverhältnissen deutlich zu tief in den Queranflug eindrehte.

Schlussfolgerungen
Basierend auf der Analyse der Flugdaten und der technischen Untersuchung des Wracks können technische Mängel beim Segelflugzeug HB-2486 ausgeschlossen werden. Der Unfall ist damit darauf zurückzuführen, dass der Pilot den Anflug unter Missachtung der segelfliegerischen Grundsätze und nicht sicherheitsbewusst einteilte, so dass es zu einem Aufprall des Flugzeuges vor der Piste kam. Quelle und vollständiger Bericht: ‚SUST, Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle‚.