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Pilot konnte Vrille nicht beenden

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Vorgeschichte
Im Mai 1979 wurde das früher unter dem Eintragungszeichen A-41 für die Luftwaffe fliegende Motorflugzeug Bücker Bü 131B «Jungmann» als HB-UVC ins zivile Luftfahrtregister eingetragen. Der neue Eigentümer und Halter war Pilot und von diesem Zeitpunkt an auch für den Unterhalt zuständig. Im Juli 2017 wurde das Flugzeug durch den am Unfalltag fliegenden Piloten erworben. Der ehemalige Eigentümer blieb Halter und führte nach wie vor die Unterhaltsarbeiten an der Maschine durch.

Die befreundeten Piloten unternahmen viele gemeinsame Flüge, wobei vorerst nur der erfahrenere und frühere Eigentümer die Maschine fliegen durfte. Er verfügte zudem über die Berechtigung zum Kunstflug. Im Dezember 2019 wurde ihm aufgrund einer Erkrankung das medizinische Tauglichkeitszeugnis nicht mehr erteilt. Am 26. Juni 2020 begann der aktuelle Eigentümer die Einführung auf der HB-UVC und schloss diese am 2. Juli 2020 nach 6 Flügen mit 5 Stunden und 7 Minuten Flugzeit sowie 33 Landungen, davon 40 Minuten und 4 Landungen alleine an Bord, ab. Der Pilot verfügte bereits über rund 77 Stunden Flugerfahrung im Motor- oder Motorsegelflug und über rund 900 Stunden im Segelflug.

Nach dem Abschluss der Einführung flog der Pilot bis zum Unfallflug 34 Stunden und 23 Minuten lang einmotorige Kolbenflugzeuge mit 34 Landungen, davon 14 Flüge mit total 16 Stunden und 6 Minuten und 17 Landungen auf der HB-UVC. In den letzten 90 Tagen vor dem Unfall waren es 1 Stunde und 2 Minuten mit 5 Landungen auf diesem Muster.

Der Pilot verfügte über keinerlei Ausbildung im Kunstflug und hatte auch nie eine Einführung in das Erkennen, Verhindern oder Beenden von aussergewöhnlichen Fluglagen (Upset Recovery Training) erhalten. Das Verfahren zum Beenden einer Vrille3 kannte er nur theoretisch. Gemäss eigener Angaben hatte er während seiner gesamten fliegerischen Laufbahn nie eine Vrille eingeleitet oder beendet. Am 20. Juli 2021 beabsichtigte der Pilot von Langenthal aus mit dem früheren Eigentümer als Passagier einen Rundflug in die Westschweiz (Region Biel/Gruyère) durchzuführen.

Am Nachmittag dieses Tages bereiteten der Pilot und sein Passagier das Flugzeug für die geplanten Flüge vor. Anschliessend wurde die Maschine voll betankt. Da dieses Modell, angetrieben von einem Walter Minor Motor, über keinen Anlasser verfügt, musste der Motor von Hand gestartet werden. An diesem Nachmittag dauerte es etwas länger, bis der Motor schliesslich startete, was aber nach Aussage des Piloten nicht aussergewöhnlich war.

Da der Pilot schon längere Zeit nicht mehr mit diesem Muster geflogen war und sich für den anstehenden Passagierflug vorbereiten wollte, führte er gegen 16:30 Uhr zunächst eine Platzrunde ohne Passagier durch. Nach der Landung, noch während des Ausrollens, stoppte der Motor und konnte nicht mehr gestartet werden. Die Maschine wurde von Hand vor den Hangar der HB-UVC geschoben.

Verlauf des Unfallfluges
Gegen 17:30 Uhr wurde von Augenzeugen beobachtet, dass der Motor wieder gestartet werden konnte und das Flugzeug zum Rollhaltepunkt der Piste 05 gerollt wurde. Ungefähr um 18 Uhr startete die als HB-UVC eingetragene Bücker Bü 131B «Jungmann» auf der Hartbelagspiste 05 in Langenthal und verliess den Platz über den Gegenanflug in westlicher Richtung.

Da keine Aufzeichnungen des Flugwegs existieren und sich der Pilot aufgrund einer retrograden Amnesie nur sehr eingeschränkt an den Unfallflug erinnern kann, ist über den grössten Teil des Flugverlauf nichts bekannt. Wie sich der Pilot bezüglich der letzten Flugphase erinnerte, übergab er dem Passagier im Anflug nach Langenthal die Steuer, um auf seinem Kniebrett die notwenigen Unterlagen für den Anflug vorzubereiten. Dieses Vorgehen war nach Angabe des Piloten so üblich. Das Flugzeug befand sich zu diesem Zeitpunkt auf einer Höhe von gegen 1’000 Meter über Grund oder ungefähr 1’400 m/M.

Wie der Pilot angab, erhöhte daraufhin der Passagier die Leistung, senkte die Nase des Flugzeuges und zog es schliesslich steil nach oben. Der Pilot nahm an, dass der Passagier einen Looping fliegen wollte und überlegte noch kurz, den Hebel zum Umschalten des Tanks für Rückenflug zu bedienen. Als nächstes nahm der Pilot wahr, dass das Flugzeug in eine Drehbewegung um die Hochachse geriet und rasch an Höhe verlor. Auf Anfragen des Piloten an den Passagier kam keine Reaktion. Der Pilot übernahm nun die Steuer, die als weich und nicht wirksam wahrgenommen wurden, und versuchte die Vrille auszuleiten. Dies tat er nach dem ihm theoretisch bekannten Grundsatz, dass der Steuerknüppel neutral bis leicht gestossen gehalten und das Seitensteuer voll gegen die Drehrichtung ausgeschlagen werden muss. Wie die Filmaufnahme zeigt, war während längerer Zeit der Motor dabei nicht im Leerlauf, sondern gab erhöhte Leistung ab.

Um 20:20 Uhr wurde die Maschine von mehreren Augenzeugen in der Region Subingen in einer Vrille nach links beobachtet. Schliesslich schlug das Flugzeug auf einer Höhe von 411 m/M auf einem Acker auf. Beim Aufprall wurde der Passagier tödlich verletzt, der Pilot erlitt schwere Verletzungen. Das Flugzeug wurde zerstört. Der Notsender (Emergency Locator Transmitter – ELT) wurde beim Aufprall nicht ausgelöst und sendete kein Signal aus.

Medizinische und pathologische Feststellungen
Pilot: Der Pilot, der im Flugzeug hinten sass, überlebte den Unfall mit schweren Verletzungen.

Passagier: Ein Polytrauma mit Verletzungen von Kopf, Rumpf und Extremitäten führte zum sofortigen Tod. Es fanden sich keine typischen Verletzungen der Hände, die darauf hinweisen, dass der Passagier den Steuerknüppel beim Aufprall in der Hand gehalten hätte. Aus der Anamnese geht hervor, dass der Passagier an einer Gedächtnisstörung litt. Seine medizinische Tauglichkeit wurde ihm im März 2019 entzogen. Der Pilot war über den Verlust der medizinischen Tauglichkeit des Passagiers zu diesem Zeitpunkt informiert. Da der Passagier gegen den Entscheid des BAZL Rekurs erhoben hatte, ging der Pilot aber davon aus, dass dieser seine medizinische Tauglichkeit im Frühjahr 2021 wieder erlangt hatte. Tatsächlich wurde der Rekurs des Passagiers aber abgewiesen, was dem Piloten nicht bekannt war.

Diese neurodegenerative Erkrankung der Stirn- und Schläfenlappen des Gehirns konnte anhand von Veränderungen des Hirngewebes bei der Autopsie bestätigt werden. Zusätzlich konnten weitere bekannte Erkrankungen nachgewiesen werden, die wahrscheinlich keinen Einfluss auf das Unfallgeschehen hatten. Die forensisch-toxikologischen Untersuchungen zeigten keine körperfremden Substanzen wie Alkohol, Medikamente, Betäubungsmittel oder Rauchgas zum Zeitpunkt des Unfalls. Dem Passagier waren Medikamente verordnet worden, die aber nicht nachgewiesen wurden, was zeigt, dass der Passagier die verordneten Medikamente nicht eingenommen hat. Das entsprechende Gutachten kommt dabei zu folgendem Schluss:

«[…], der fehlende Nachweis von mehreren [dem Passagier] verordneten Medikamenten könnte jedoch die damit behandelten Erkrankungen soweit verschlimmern, dass allein dadurch eine Beeinträchtigung bei der Führung des Luftfahrzeuges denkbar wäre. Dies betrifft insbesondere den Verzicht auf die Blutgerinnungshemmer Aspirin und Plavix, wodurch sich die Gefahr plötzlicher Herzinfarkte oder Schlaganfälle erhöhte, und den Verzicht auf blutzuckersenkende Medikamente zur Behandlung einer Diabetes mellitus».

Es ist bekannt, dass bei einer Demenzerkrankung die Betroffenen beginnen, ihre Pflichten zu vernachlässigen. Besonders schwierig ist die fehlende Krankheitseinsicht der betroffenen Personen, denn sie halten sich selbst in den meisten Fällen für völlig gesund und können die Problematik der Krankheit nicht erkennen. Dies führt oft dazu, dass die medikamentöse Therapie vernachlässigt wird.

Medizinische Aspekte
Die Autopsie konnte die Diagnose einer Demenzerkrankung beim Passagier bestätigen; die Auswirkungen dieser Krankheit auf den Unfallflug sind hingegen nicht belastbar zu belegen. Das Verhalten des Passagiers kann deshalb nicht abschliessend erklärt werden. Es ist denkbar, dass er, weil vom Kunstflug begeistert, vor dem Anflug noch einen Looping fliegen wollte, ihm dieser aber nicht gelang. Gemäss Beobachtung des Piloten reagierte der Passagier anschliessend nicht mehr, was auf ein medizinisches Problem hinweisen könnte, das gemäss der Autopsie nicht ausgeschlossen werden kann.

Menschliche und betriebliche Aspekte
Die befreundeten Piloten unternahmen viele gemeinsame Flüge, woraus ein natürliches Vertrauensverhältnis entstand. Auch wenn deshalb nachvollziehbar ist, dass der Pilot dem Passagier die Steuer kurzzeitig übergab, um mit Blick auf sein Kniebrett und mit beiden Händen die Unterlagen für die Landung vorbereiten zu können, so wurde damit das Flugzeugführung unbewusst einer fluguntauglichen Person übergeben.

Der Pilot wurde nach eigenen Aussagen zwar über die unerwartete vom Passagier geflogene Flugfigur überrascht, war jedoch aufgrund des Vertrauens, das er in seinen Passagier hatte, zumindest zu Beginn nicht sonderlich beunruhigt. Es ist nicht aussergewöhnlich, dass ein Flugzeug aus der Rückenlage abkippen und in eine Vrille geraten kann, Dies geschieht gelegentlich, wenn die Geschwindigkeit im Kulminations-Punkt des Loopings zu gering ist. Dieses Flugzeugmuster ist grundsätzlich einfach aus der Vrille zu bringen. Der Pilot war mit dem entsprechenden Verfahren aber nicht vertraut und er wurde weder dafür ausgebildet noch führte er es selber je aus. Wie der Pilot die Steuer während des Versuchs, die Vrille zu beenden, gehalten hat, kann nicht belastbar rekonstruiert werden. Hingegen zeigen die Filmaufnahmen, dass der Motor während der Vrille nicht im Leerlauf lief, sondern während längerer Zeit eine erhöhte Leistung abgab. Dieser Umstand kann das Beenden der Vrille erschwert haben.

Das Flugzeug befand sich zumindest während einer längeren Zeit in einer Linksvrille. Die Spuren legen nahe, dass der Aufschlag mit dem rechten Flügelpaar zuerst erfolgte, was darauf hinweist, dass es dem Piloten zumindest kurz vor dem Aufprall gelungen war, die Drehrichtung der Vrille zu wechseln. Dieser Wechsel der Drehrichtung, ohne aber die Drehbewegung stoppen und das Flugzeug abfangen zu können, wird gelegentlich bei Piloten beobachtet, die keine Erfahrung im Kunstflug bzw. im Beenden einer Vrille besitzen.

Der Unfall, bei dem das Flugzeug mit dem Boden kollidierte, ist darauf zurückzuführen, dass das Flugzeug in eine Vrille geriet und der Pilot diese nicht beenden konnte.

Die Untersuchung hat folgende Faktoren ermittelt, die für die Entstehung des Unfalls kausal waren:

  • Der Pilot übergab dem Passagier kurzzeitig die Steuer.
  • Der Passagier zog das Flugzeug hoch, bis es in Rückenlage in einen Strömungsabriss und anschliessend in eine Vrille geriet.
  • Der Pilot war mit dem Beenden einer Vrille nicht vertraut.

Zum Unfall hat möglicherweise beigetragen, dass der Passagier an einer Erkrankung litt, welche die Führung eines Luftfahrzeuges beeinträchtigen kann.

Sicherheitshinweis
Eine Ausbildung in Kunstflug oder eine Einführung in das Erkennen, Verhindern und Beenden von ungewöhnlichen Fluglagen mit hohen Querlagen oder grossen positiven bzw. negativen Längsneigungswinkeln im gesamten Geschwindigkeitsbereich (Upset Recovery Training) ist deshalb für jeden Piloten als sicherheitsfördernde Massnahme zu empfehlen. Quelle/vollständiger Untersuchungsbericht: ‚SUST‚. Foto: ‚Hornet Driver‚.