Die SUST gelangt in ihrem Bericht zum Schluss, dass eine Vielzahl unterschied-licher Faktoren zum Unfall geführt hat.Zur Verbesserung der Flugsicherheit richtet die SUST acht Sicherheitsempfehlungen an die Aufsichtsbehörde und sieben Sicherheitshinweise an die betroffenen Unternehmen.
Hochriskante Flugführung als direkte Ursache für den Unfall
Als direkte Ursache für den Unfall nennt die SUST eine hochriskante Flugführung durch die Piloten: Die Piloten steuerten das Flugzeug in geringer Höhe, ohne Möglichkeit für einen alternativen Flugweg und mit einer für diese Verhältnisse gefährlich tiefen Geschwindigkeit in das enge Tal südwestlich des Piz Segnas. In diesem Tal durchflog das Flugzeug Turbulenzen, wie sie im Gebirge in Geländenähe stets zu erwarten sind. Diese hochriskante Flugführung bewirkte, dass die Piloten in diesen nicht aussergewöhnlichen Turbulenzen die Kontrolle über das Flugzeug verloren und für ein Abfan-gen des Flugzeuges zu wenig Raum zur Verfügung stand. Als Folge davon stürzte das Flugzeug nahezu senkrecht zu Boden.
Tieferliegende Faktoren begünstigten die Entstehung des Unfalls
Die SUST stellt in ihrem Bericht unter anderem folgende tieferliegende Faktoren fest, welche die Entstehung des Unfalls begünstigten:
- Der Schwerpunkt des Flugzeuges befand sich während des Unfallflugeszu weit hinten. Diese gefährliche Situation war durch eine mangelhafte Flugvorbereitung und durch Fehler in einer Software von Ju-Air zustande gekommen.
- Die Piloten des Unfallfluges und auch eine Anzahl anderer Piloten von Ju-Airhatten sich bei Ju-Air daran gewöhnt, Regeln für einen sicheren Flugbetrieb nicht einzuhalten und auch bei Flügen mit Passagieren hohe Risiken einzugehen.
- Ju-Air als Flugbetriebsunternehmen erkannte die wesentlichen Risiken in seinem Flugbetrieb nicht.
- Auch verhinderte es die zahlreichen Regelbrüche seiner Piloten nicht.
- erschiedene Voraussetzungen, die für gewerblichen Luftverkehrsbetrieb mit Passagieren ein hohes Mass an Sicherheit gewährleisten sollen, waren seit längerer Zeit nicht erfüllt.
- Die Aufsichtstätigkeit des BAZL vermochte zahlreiche Sicherheitsprobleme bei Ju-Air nicht zu erkennen bzw. zeigte nicht genügend Wirkung.
Weitere Risiken ermittelt und Sicherheitsempfehlungen ausgesprochen
Neben diesen Faktoren ermittelte die SUST weitere Risiken, die sich jedoch nicht auf den Unfall auswirkten. Insbesondere befand sich das verunfallte Flugzeug technisch nicht in einem ordnungsgemässen Zustand. Damit die Sicherheit in der Luftfahrt verbessert werden kann, spricht die SUST in ihrem Bericht acht Sicherheits-Empfehlungen sowie sieben Sicherheitshinweise aus. Die Sicherheits-Empfehlungen richten sich an das BAZL als zuständige Aufsichtsbehördeund sollen eine wirksame betriebliche und technische Aufsicht fördern. Mit den Sicherheits-Hinweisen spricht die SUST das Flugbetriebsunternehmen Ju-Air sowie die betroffe-nen Betriebe der Flugzeuginstandhaltung an. Sie sollen einer Verbesserung der betrieblichen Führung und einem sicherheitsbewussten Umgang mit Risiken dienen.
Quelle: Untersuchungsdienst der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle (SUST).