Vorgeschichte und Flugverlauf
Der Unfall ereignete sich beim Überflug des Alpenhauptkamms nach Sichtflugregeln bei kritischen Wetterbedingungen. Die Beschreibung von Vorgeschichte und Flugverlauf basiert auf einer GPS2-Aufzeichnung des Flugwegs, die einem Mikrochip des beim Unfall zerstörten Kollisionswarngeräts durch Spezialisten des BEA entnommen werden konnte.

Vorgeschichte
Der Pilot beabsichtigte, von Dahlemer Binz (EDVK) in Deutschland nach Locarno (LSZL) zu fliegen, um das Wochenende mit seiner Partnerin im Tessin zu verbringen. Diese reiste bereits am Freitag per Auto ins Tessin. Am Samstag verschob der Pilot den Flug aufgrund von schlechtem Flugwetter auf den Sonntag. Am Sonntag flog er zunächst nach Donaueschingen-Villingen (EDTD), um dort Zollformalitäten zu erledigen.

Flugverlauf
Am Sonntag, dem 18. Juli 2021, startete der Pilot um 15:33 Uhr mit dem als D-EMPE eingetragenen Motorflugzeug Mooney M20J vom Flugplatz Donaueschingen-Villingen. Er stieg auf eine Reiseflughöhe von 3500 ft AMSL4 und flog zum Ultrakurzwellen-Drehfunkfeuer (VHF omnidirectional radio beacon – VOR) ZUE. Kurz vor dem Überflug des Zürichsees leitete er einen Steigflug ein. Die Ortschaft Brunnen (SZ) am Vierwaldstättersee überflog der Pilot auf einer Höhe von 5700 ft AMSL unterhalb einer kompakten Wolkendecke. Die Ortschaft Amsteg (UR) überflog er auf 7000 ft AMSL (Punkt, den Golfplatz bei Andermatt auf 8600 ft AMSL und mit einer Geschwindigkeit von 160 kt über Grund.

Der Pilot flog nun südwärts in Richtung des Gotthardpasses. Die empfohlene Mindestflughöhe zum Überflug des Passes war in der ICAO-Luftfahrtkarte der Schweiz mit 8200 ft AMSL angegeben. Kurz danach drehte er auf einer Höhe von 9200 ft AMSL nach links ins Guspistal ein und folgte steigend der rechten Talseite in Richtung des Pizzo Centrale. Es folgte eine Rechtskurve nach Süden, wobei die maximale Flughöhe von 9300 ft AMSL erreicht wurde. Kurz darauf ging das Flugzeug unvermittelt in einen starken Sinkflug mit Sinkraten bis zu 3000 ft/min über und kollidierte um 16:16 Uhr auf 8900 ft AMSL, knapp unterhalb der Krete des Gloggentürmli, mit dem Gelände. Der Pilot kam dabei ums Leben und das Flugzeug wurde zerstört. Der Notsender (Emergency Locator Beacon – ELT) des Flugzeuges wurde beim Aufprall ausgelöst. Die anhand der Signale des Notsenders bestimmte Position des Wracks lag in einer benachbarten Geländekammer, was das Auffinden des Wracks durch die Einsatzkräfte verzögerte (vgl. Sicherheitshinweis am Ende des Berichts).

Angaben zum Piloten
Der Pilot hatte seine fliegerische Ausbildung auf dem Flugplatz Wangen-Lachen (LSPV) am Zürichsee absolviert und war mit dem Fliegen im Gebirge vertraut. Als Eigner und Halter der D-EMPE war er auch mit dem Flugzeug vertraut, das er regelmässig für berufliche und private Reisen einsetzte. Eine Obduktion des Piloten ergab weder Hinweise auf gesundheitliche Beeinträchtigungen noch auf körperfremde Substanzen, welche die Flugfähigkeit hätten beeinflussen können.

Allgemeine Wetterlage
Ein Höhentief mit Kern über Apulien führte oberhalb von etwa 1000 m/M Luft aus Nordosten in den Alpenraum. Im Bodendruckfeld weitete sich ein Hoch von den Britischen Inseln nach Mitteleuropa aus, wobei über dem Alpenkamm noch eine Luftmassengrenze lag. Entlang der Alpennordseite herrschte Wind aus Nordost, der besonders in der ersten Tageshälfte feuchte Luft in die Voralpen und die nördlichen Alpentäler führte. Trotz erkennbarem Zustrom von etwas trockener Luft oberhalb von rund 1500 m/M7 blieb die Bewölkung am Alpennordhang kompakt.

Wetter entlang der Flugstrecke
Über Donaueschingen war die Bewölkung aufgelockert und bestand aus Schönwetterquellwolken. Mit Annäherung an das höhere Mittelland und die Voralpen wurde die Bewölkung kompakter, mit einer Untergrenze um 1800 m/M und teils tieferen Quellwolken mit Basis auf etwa 1400 m/M. Ab etwa Schwyz bis zur Unfallstelle dürfte die Bewölkung oberhalb von 2000 m/M nur wenige Lücken aufgewiesen haben. Die Obergrenze lag grossflächig um 3500 m/M, mit lokal auch höher reichender Bewölkung. Im Raum Andermatt blieb die Bewölkung in Gipfellagen über Mittag aufgelockert, nahm aber im Verlauf des Nachmittags wieder zu. Um 16 Uhr fiel Regen. Etwa 5 km südlich der Unfallstelle dürfte die Bewölkung im Lee des Gebirgskamms wieder aufgelockert gewesen sein.

Wetter zum Zeitpunkt und am Ort des Unfalls

Wetter/Wolken
Regen aus dichter Bewölkung mit einer Untergrenze um 2000 m/M.10 Lokal höhere Basis bis 2500 m/M und Lücken mit diffusem Licht können nicht ausgeschlossen werden.

Sicht
Möglicherweise Bodensicht, aber höchstens minimale horizontale Sicht in nicht auszuschliessenden Wolkenlücken, wo gegen Süden hin hellere Stellen denkbar sind. Kaum VMC.

Wind
Messstation Gütsch: 350°, 14 – 16 kt, Böen bis 24 kt12. COSMO-Analyse: 50°, 20 – 27 kt, Böen bis 33 kt13

Temperatur/Taupunkt
Messstation Gütsch: 8.9 – 9.8 °C / 8.5 – 8.8 °C (Spread 0.3 – 0.5 °C). COSMO-Analyse: 6.3 °C / 6.3 °C15. Luftdruck (QNH16) Flughafen Zürich (LSZH): 1020 hPa Flughafen Lugano (LSZA): 1011 hPa

Gefahren:
«Alpenübergänge vor allem von der Gotthardregion ostwärts noch häufig in Wolken. Im Westen und besonders in der Genferseeregion teils mässige Bisenturbulenz unterhalb 8000 ft AMSL. Über den Alpen und der Alpensüdseite mit mässigem Nordwind Turbulenzen unterhalb 14 000 ft AMSL. Am Nachmittag im Süden und im Wallis Temperaturmaxima teils über 30 Grad – Dichtehöhe beachten.»

Wetterbeobachtungen
Die kurz nach dem Unfall gestarteten Rettungshelikopter der Einsatzbasen Erstfeld (UR) und Locarno (TI) mussten ihre Anflüge auf die Unfallstelle aufgrund der kritischen Wetterbedingungen im Raum Göschenen bzw. Airolo abbrechen. Der zusätzlich ausgerückte SAR20-Helikopter konnte die Unfallstelle nur auf grosser Höhe über einer Wolkenschicht und ohne Sichtkontakt zum Boden überfliegen.

Suche und Rettung
Das Flugzeug verfügte über einen 406-MHz-Notsender, der durch den Aufprall aktiviert wurde. Dessen Signale wurden bereits am 18 Juli 2021 um 16:17 Uhr empfangen, enthielten jedoch keine Positionsdaten. Die Version des eingebauten ELT verfügte nicht über eine integrierte GPS-Datenquelle und war nicht mit einem externen GPS-Empfänger verbunden. Das COSPAS-SARSAT-Satellitensystem konnte aufgrund der ELT-Funksignale mittels Peilungen eine ungefähre Position berechnen, allerdings mit einer systembedingten Ungenauigkeit von bis zu 8 NM. Positionspeilungen durch Helikopter waren zudem durch das kritische Flugwetter eingeschränkt. Das Wrack konnte deshalb erst nach Mitternacht geortet werden.

Menschliche und betriebliche Aspekte

Flugvorbereitung
Bereits vor Antritt des Fluges war erkennbar, dass der Flug über die Alpen infolge der kritischen Wetterbedingungen an den Alpenübergängen mit Schwierigkeiten verbunden sein würde. Der Entscheid zum Antritt des Fluges ist dennoch nachvollziehbar, da die Prognosen eine Wetterverbesserung nicht ausschlossen und dem Piloten mit Wangen-Lachen (LSPV) zudem ein bestens vertrauter Ausweichflugplatz offenstand.

Flugdurchführung
Der Flug verlief bis zum Vorbeiflug am Flugplatz Wangen-Lachen erwartungsgemäss. Der nachfolgende Steigflug, der das Flugzeug bis zum Gotthardpass auf die empfohlene Mindestflughöhe von 8200 ft AMSL bringen sollte, wurde hingegen durch die nun kompakter werdende Bewölkung behindert. Der Pilot verblieb unter den Wolken und erreichte den Vierwaldstättersee auf einer Höhe von 5700 ft AMSL. Von hier aus war eine Umkehr möglich. Während des Weiterfluges in Richtung Andermatt setzte der Pilot den Steigflug fort und stieg über die Wolkenbasis. Die vorliegenden Wetter-Information legen nahe, dass dabei nicht jederzeit ausreichender Sichtkontakt zu den umgebenden Bergflanken und ausreichend überblickbarer Raum für eine Umkehrkurve bestand. Der Entscheid, den Flug unter diesen Umständen fortzusetzen, war ursächlich für die Entstehung des nachfolgenden Unfalls. Möglicherweise trug eine Fokussierung auf das Erreichen des Zielflugplatzes zu diesem Entscheid bei. Über Andermatt auf 8600 ft AMSL angelangt, wo eine kompakte Wolkenschicht mit einer Basis auf rund 6600 ft AMSL lag, befand sich der Pilot zweifellos in einer äusserst schwierigen Lage, aber auch nahe von problemlosen Sichtverhältnissen auf der Alpensüdseite. Er setzte den Anflug auf den Gotthardpass fort, wich aber kurz darauf ins Guspistal aus. Dies kann dadurch erklärt werden, dass ihm die Sichtverhältnisse dort als vorteilhafter erschienen. Das Ausweichen ins Guspistal stellte einen Einflug in eine ungeeignete Geländekammer dar. Ob aus dieser ein Überflug auf die Alpensüdseite oder eine Umkehrkurve möglich sein würden, war nicht absehbar. Der Pilot setzte den Steigflug weiter fort. Die vorgefundene Stellung der Höhenruder-Trimmung legt nahe, dass er diesen Steigflug durch manuelle Steuereingaben bei eingeschaltetem Autopiloten herbeiführte. In der letzten Rechtskurve hin zur Krete des Gloggentürmli muss der Pilot von einer automatischen Abschaltung des Autopiloten überrascht worden sein. Diese war eine Folge der nunmehr bis zum Anschlag auf «Nase nach unten» verstellten Höhenrudertrimmung und initiierte den Übergang in einen steilen Sinkflug. Unter den gegebenen Umständen konnte der Pilot die Kollision mit dem Gelände nicht mehr verhindern.

Ursache:
Der Unfall, bei dem das Flugzeug beim Überflug des Alpenhauptkamms mit dem Gelände kollidierte, ist auf die Fortsetzung eines Sichtflugs bei ungenügenden Wetterbedingungen zurückzuführen.

Sicherheitsdefizit
406-MHz-Notsender sind in der Lage zur Übermittlung ihrer Position, sofern sie mit einer integrierten GPS-Datenquelle ausgerüstet oder mit einem externen GPS-Empfänger verbunden sind und die ELT mit dem Protokoll für die vollständige Übermittlung der GPS-Daten programmiert sind. Einige Installationen von Notsendern weisen diese Fähigkeit nicht auf, was die Zeit bis zum Eintreffen der Einsatzkräfte an der Unfallstelle stark verlängern kann. Beispielsweise verfügte ein am 18. Juli 2021 nahe des Gotthardpasses verunfalltes Motorflugzeug zwar über einen 406-MHz-Notsender, dessen Signale bereits eine Minute nach dem Unfall kurz nach 16 Uhr empfangen wurden. Da der Notsender jedoch keine Position übermittelte, konnte das Flugzeug erst nach Mitternacht und mit erheblichem Aufwand lokalisiert werden. Eine Nachrüstung ist mit geringem Aufwand verbunden.

Sicherheitshinweis Nr. 58
Zielgruppe: Eigentümer und Halter von Luftfahrzeugen
406-MHz-Notsender sollten auf die Fähigkeit zur Übermittlung von Positionsdaten sowie auf ihre korrekte Programmierung hin überprüft und gegebenenfalls modifiziert werden. Quelle/vollständiger Bericht: ‘SUST, Schweierische Sicherheitsuntersuchungsstelle‘.